Одно сердце, множество проблем: влияние холестерина на сосуды и возможности его коррекции

Участники круглого стола «Доктора Питера» поделились мнениями о причинах распространенности проблемы и возможных способах ее решения.

Холестерин как фактор

Атеросклероз характеризуется уплотнением стенок сосудов и формированием атеросклеротических бляшек. Екатерина СтепановаСпециалист по сердечно-сосудистой системе, врач по функциональной диагностике Клиники СМТ. Это длительный процесс с прогрессированием и обратным процессом. Со временем атеросклероз развивается, вызывая клинические проявления. В настоящее время атеросклероз считается мультифакториальным заболеванием, корнем которого лежат сложные нарушения многих процессов. Существуют две гипотезы развития атеросклероза: «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза.

Екатерина Степановакардиология, функциональная диагностика

Врач-кардиолог и специалист по функциональной диагностике Клинники СМТ.

Карточка эксперта

«Ответ на повреждение» рассматривает нарушение целостности внутренних стенок сосудов, — говорит эксперт. Причины повреждений сосудов разнообразны, но самыми распространенными являются окись углерода, поступающая в кровь при курении (как активном, так и пассивном), повышение артериального давления и увеличение уровня холестерина. На месте повреждения эндотелия к клеткам крови происходит адгезия — прилипание. Изготавливается заготовка, постепенное увеличение толщины стенок сосуда приводит к возникновению локальной гипоксии. Ослабление мышечно-эластического слоя коронарных артерий приводит к их расширению, внутренний диаметр просвета сосуда некоторое время остается нормальным. Продолжающий расти нарост в стенке артерии сужает просвет, бляшки становятся нестабильными и вызывают осложнения атеросклероза — инфаркт.

Вторая гипотеза, липидная теория атеросклероза, указывает на инфильтрацию сосудистой стенки липидами и липопротеидами как на первоначальный момент развития заболевания. Екатерина СтепановаПо мере накопления липидов в сердцевине бляшки та увеличивается в размерах, из-за чего фиброзная покрышка бляшки истончается и при определенных обстоятельствах (повышение артериального давления, значительная физическая нагрузка) разрывается. При разрыве образуется тромб, который перекрывает просвета сосуда. В клинической практике этот процесс может проявляться неустойчивой стенокардией, инфарктом миокарда или ишемическим инсультом, в зависимости от его расположения.

Александр Карпухинреабилитация

Руководитель санатория «Черная речка».

Карточка эксперта

Александр КарпухинРуководитель санатория «Черная речка».
Вниманию уделяется прежде всего рискам, связанным с ишемией, то есть нарушением кровоснабжения органов и тканей из-за сужения сосудов и образования атеросклеротических бляшек. Именно эти заболевания представляют наибольшую опасность развития инфаркта, инсульта и их осложнений, например сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца и так далее. Большое значение имеет ИБС и болезни сосудов головного мозга из числа болезней сердечно-сосудистой системы. .

Согласно господствующей теории, подтвержденной многими исследованиями высокого качества, легла основа всех клинических рекомендаций. Это утверждение гласит, что причина большинства проявлений ишемической болезни сердца и мозга — повышенный уровень холестерина. Александр КарпухинСуществует понятие «сердечно-сосудистого, или кардиологического континуума». Это ряд событий, через которые проходит изначальный здоровый человек, словно по ступенькам болезни. Все начинается с… факторов рискаНедостаток физической активности, курение, злоупотребление алкоголем, наследственная предрасположенность, снижение толерантности к глюкозе или развитие диабета второго типа, метаболический синдром, избыточный вес, уровень стресса и депрессии.

На этом фоне развивается или прогрессирует артериальная гипертензия, нарушается обмен липидами, в сосудах откладываются определённые атерогенные вещества. образуются так называемые бляшкиПовреждается эндотелий, активируются иммунные механизмы развития болезни, нарушается агрегатное состояние крови вблизи бляшки, повышается склонность к свертыванию, могут образовываться тромбы, что может привести к инфаркту или инсульту с их осложнениями. При обширном инфаркте происходит ремоделирование миокарда, то есть неблагоприятное изменение структуры сердечной мышцы. Александр КарпухинПо холестериновой теории этот процесс обусловлен образованием атеросклеротических бляшек, формирование которых подвержено воздействию. повышение уровня «плохого» холестерина, а также триглицеридов.

Плохой или хороший

Жиры поступают в пищеварительный тракт и расщепляются ферментами поджелудочной железы в тонкой кишке на триглицериды. Затем их всасывают в кровь, но они не могут свободно двигаться по кровотоку. Их нужно доставить в печень, где триглицериды трансформируются в холестерин. Только в таком виде липиды усваиваются тканями и используются как строительный материал и источник энергии.
Жиры, расщепившись и попав в кровь, объединяются с белками, образуя транспортные комплексы — липопротеиды. Эти комплексы содержат жировые молекулы и на их поверхности расположены белки — рецепторы, тропные к клеткам печени. Благодаря этому липопротеиды безошибочно доставляют жиры к месту назначения. В таком же виде в печень транспортируется любой избыток липидов из кровяного русла.

— Это «хорошие» липопротеиды, они же называются Позитивным холестерином – так и называют его иногда, а полное наименование – ЛПВП (липопротеиды высокого плотности). , — поясняет Екатерина СтепановаЛПВП удаляют из сосудов непереработанный холестерин, переправляя его в печень для обработки, что снижает риск атеросклероза. Жир, который переносят ЛПВП, доставляется в надпочечники и половые органы для синтеза гормонов. «Хороший» холестерин выполняет функцию антиоксиданта, останавливая окислительные процессы и уменьшая воспаление. Существуют также ЛПНП и ЛПОНП (липопротеиды низкой и очень низкой плотности) — «плохой» холестеринЭто тоже комплексы из молекул жира, но белков-рецепторов практически нет, и назначение их — ткани. Если по каким-то причинам содержание «плохих» липопротеидов повышается, оседают на поврежденных стенках сосудов. Образуется атеросклеротическая бляшка.

«Хорошо» холестерин — это липопротеиды высокой плотности, — подтвердил. Александр Карпухин— Такие частицы, соединения белков и липидов, действительно имеют более высокую плотность и не оказывают разрушительного воздействия на стенки кровеносных сосудов. способны ее «ремонтировать»Липопротеиды низкой и очень низкой плотности считаются «плохим» холестерином, так как по устоявшейся теории последних десятилетий способствуют накоплению вредных веществ в стенке сосудов, сужению просвета кровеносных сосудов и последующему изъязвлению, что приводит к осложнениям.

Эксперт указал на то, что современными лабораторными методами можно с достаточной точностью определять уровни как плохого, так и хорошего холестерина. Разработаны также чувствительные коэффициенты атерогенности, существующие в нескольких вариантах. Эти коэффициенты достаточно точно отражают атерогенный потенциал конкретного человека, который зависит от состава и комбинации хорошего и плохого холестерина. Существуют и другие компоненты, например жирные кислоты или триглицериды, которые также влияют на общий атерогенный потенциал.

Поймать рост

— Вопрос о росте уровня холестерина пока остаётся сложным и частично не решённым для науки, — заявляет. Александр Карпухин. — Довольно хорошо прослеживается связь Уровень холестерина увеличивается с возрастом. Существует связь между ростом уровня холестерина и метаболическим синдромом, показателем массы тела, уровнем окислительного стресса, курением. Взаимосвязь с систематическим потреблением отдельных продуктов питания сложна и не всегда ясна. Глубинные механизмы этого влияния пока не определены. Некоторые исследователи полагают, что увеличение уровня холестерина со временем является адаптивной реакцией организма на повышенное системное воспаление или окислительный стресс, но цена такой защиты может быть слишком высокой.

По словам Александра Карпухина, человеку Определить уровень холестерина самостоятельно затруднительно. Провести анализ по фракциям невозможно, кроме как в лабораторных условиях. Если инфаркт или инсульт уже случились, то обмен холестерина, вероятно, нарушен, но бывают осложнения и при нормальных его уровнях.

Существуют неизменяемые риски и modifikable — с последними необходимо сражаться. Екатерина Степанова.

К немодицифируемым факторам риска относятся:

• Возраст (мужчины старше сорока лет, женщины старше пятидесяти пять лет или при раннем наступлении менопаузы).

• Наследственная предрасположенность к развитию ишемической болезни сердца в семье.

• семейная гиперлипидемия по данным анамнеза.

К модицифируемым факторам риска относятся:

• курение, вне зависимости от количества;

• Артериальная гипертензия — давление выше 140/90 или постоянное применение лекарств для снижения давления.

• Жировые отложения в области живота (обхват талии мужчин не менее 94 см, женщин — не менее 80 см).

• ожирение (ИМТ более 25);

• Группа состояний с продолжительным течением (диабет второго типа, патологии печени).

— У большого числа больных наблюдается повышение уровня липидов в крови. модет не быть никаких жалоб— говорит она. — Симптомы зависят от того, какой сосудистый бассейн преимущественно вовлечен в атеросклеротический процесс. Поражение коронарного русла вызывает боли в левой половине грудной клетки, загрудинной области при физической нагрузке или в покое, нарушения сердечного ритма (жалобы на неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца»), одышку, отеки нижних конечностей. При локализации атеросклеротического процесса преимущественно в цереброваскулярном бассейне чаще всего появляются жалобы на головную боль, субъективное чувство головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление «шума в ушах», «шума в голове». Развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей приводит к. перемежающей хромотеВ тяжёлых ситуациях могут возникнуть сильные боли в ногах во время отдыха, особенно ночью и лёжа. Интенсивность боли может уменьшиться, когда человек сядет или встанет.

Что касается контроля, то Снижение уровня холестерина в крови важно для всех людей старше 40 лет. . Как подчеркнула Екатерина СтепановаПервично липидный спектр оценивается дважды с интервалом в 1-12 недель. В случае острого коронарного синдрома и пациентов очень высокого риска этот период не применяется. При назначении липидснижающей терапии повторный анализ проводится через 8 (плюс-минус 4) недель от начала лечения, при достижении целевых значений — ежегодно.

Александр Корбухинсказал, что по этому поводу существуют различные советы, но все приблизительно сходятся в том, что С 35-40 лет рекомендуется ежегодное проведение липидограммы. Любому человеку доступны анализы холестерина. Чаще всего их назначают лечащие врачи людям с повышенным риском — например, страдающим семейной гиперхолестеринемией или имеющим ишемическую болезнь сердца, тем более ее грозное осложнение.

Питаться по-другому

Как уточняет Екатерина СтепановИзменение образа жизни — первый этап в лечении нарушений липидного обмена. Для пациентов с низким и средним риском это зачастую единственный этап. Для пациентов высокого риска или перенесших инфаркты, инсульты, при выявлении периферического атеросклероза немедикаментозные методы корректировки лишь дополняют медикаментозное лечение.

— Для профилактики ССЗ диета с большим количеством фруктов, овощей, цельнозерновых злаков, клетчатки, орехов, рыбы, птицы и обезжиренных молочных продуктов доказала свою эффективность. Требуется ограничить потребление сладостей, сладких напитков и красного мяса. ЕкатеринаСтепановаПрименяйте растительные масла, ведь такая диета – хороший способ предотвратить атеросклероз на ранних и поздних стадиях.

Многоцентровое рандомизированное исследование PREDIMED в Испании показало для людей из группы высокого риска, но без сердечно-сосудистых заболеваний, Уменьшение числа основных осложнений (инфарктов, инсультов и смертей от сердечно-сосудистых заболеваний) на 28-31%. Ежедневное употребление оливкового масла или орехов, а также наблюдения подтверждают: потребление рыбы не менее двух раз в неделю и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в небольших дозах как пищевая добавка могут снизить риск сердечно-сосудистой смерти и инсульта при первичной профилактике.

По моему мнению, требуется не диета, а правильное питание. Александр КарпухинДиета как кратковременное и резкое изменение привычек питания: например, «сесть» на месяц на одну капусту или гречку, или на кето-диету с белковым питанием без овощей и фруктов скорее приносит вред, чем пользу. Настоящее рациональное питание должно быть в течение всей жизни. У диетологов есть общее мнение по основным принципам — это увеличение количества овощей, фруктов, зелени, орехов, цельных злаков, бобовых культур и сокращение переработанных продуктов животного происхождения (например, сосисок и колбас) и продуктов с добавленным сахаром. Кроме того, хорошо бы сократить количество еды с консервантами и вообще с высокой степенью промышленной переработки. Нужно достаточное количество клетчатки, витаминов, антиоксидантов, белка и аминокислот. Исключение обработанного красного мяса из рациона будет благоприятным решением. Влияние этого варианта окажется заметным лишь при условии, что питание разнообразное, а этот пункт – только первый в списке блюд. В случае же отказа от него на фоне несбалансированного рациона результата не будет.

Лекарства в помощь

Липидснижающая терапия показана не всем, подчеркивает Екатерина Степанова.По ее словам, все зависит от уровня сердечно-сосудистого риска, который определяет врач. К средствам, корректирующим нарушения липидного обмена, относятся статины, фибраты и другие гиполипидемические средства (эзетимиб, омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты омега-3, алирокумаб, эволокумаб, инклисиран). Статины — один из наиболее изученных классов препаратов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эксперт добавила, что многочисленные клинические исследования демонстрируют значительное снижение заболеваемости и смертности от ССЗ при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах как у мужчин, так и у женщин. Данные о результатах клинических исследований… Статины замедлили развитие и, в некоторых случаях, вызвали уменьшение атеросклеротических бляшек. .

Механизм действия фибратов связан с регулированием обмена жиров и липопротеинов, воспалительных процессов и работы эндотелия. Екатерина СтепановаИнгибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) не дают всасываться холестерину из пищи и желчи, но не влияют на другие жирорастворимые вещества. Эзетимиб, действуя на уровне ворсинок тонкого кишечника, уменьшает количество поступающего в печень холестерина, поэтому та начинает использовать имеющийся. Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (PCSK9), алирокумаб и эволокумаб регулируют выработку рецепторов к липопротеидам низкой плотности клеток печени.

Александр Карпухин Подтвердил, что среди нескольких групп лекарственных средств, которые понижают уровень плохого холестерина, статины — наиболее часто употребляемыеДействуя на ферментные системы печени, которые синтезируют холестерин и липопротеиды, препараты помогают подавляющему большинству пациентов нормализовать уровень холестерина. Существуют вещества, препятствующие всасыванию холестерина в пищеварительном тракте и косвенно влияющие на его обмен.
Такие вещества могут быть эффективными, но вопрос решается прежде всего рациональным питанием.
Новый класс веществ — моноклональные антитела, ингибирующие ферментные системы печени, участвующие в синтезе холестерина, — позволяет добиться успеха в контроле холестерина тем, для кого статины противопоказаны или неэффективны.

При разработке плана лечения для снижения уровня липидов врач советует придерживаться следующей схемы:

• Определить вероятность возникновения сердечно-сосудистых болезней.

• обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;

• Установить допустимый показатель холестерина, исходя из уровня риска.

• Определить процентное снижение уровня ЛПНП, требуемое для достижения желаемого показателя.

• Определить среди статинов препарат, способный обеспечивать столь высокую степень снижения показателя.

• Эффективность и переносимость лечения статинами различаются, так что иногда требуется изменение дозировки лекарства.

• При отсутствии результата от монотерапии статином, можно подумать о комбинации препаратов, например, статин и эзетимиб.

Схема приёма лекарства разнится в зависимости от обстоятельств, а каждый случай врач рассматривает индивидуально. Александр КарпухинНапример, если обмен холестерина серьезно нарушен и питанием, физическими нагрузками его уже нельзя исправить. Лекарства могут принимать всю жизнь. Некоторые исследования показывают, что у самых пожилых пациентов прием статинов может быть не таким эффективным. В связи с этим доктор может прекратить их назначение после достижения пациентом определенного возраста. Также возможна ситуация, когда коррекция факторов риска — например, рациональное питание, физическая активность и отказ от курения — приводит к выравниванию липидного профиля крови, что делает прием статинов не обязательным.

Позаботиться заранее

Удерживать уровень холестерина в норме – длительный процесс, включающий перемены в образе жизни и привычках.

Немедикаментозные способы понижения уровня холестерина, как говорится … Екатерины Степановой, включают в себя:

• соблюдение диетических рекомендаций;

• Похудение — индекс массы тела от 20 до 25 кг/м², талия меньше 94 см у мужчин и 80 см у женщин.

• Уменьшите употребление алкоголя. Пациентам с повышенным уровнем триглицеридов нужно полностью исключить его из рациона.

• Каждое утро выполняйте упражнения не менее 30 минут и уменьшите потребление простых углеводов.

Для составления рекомендаций по снижению холестерина для отдельного человека необходим комплексный анализ состояния здоровья. Александр КарпухинВ идеале целесообразно посетить специализированное учреждение — клинику или кардиологический санаторий на две недели. За это время можно пройти полную диагностику, подобрать медикаментозное лечение и определить план коррекции факторов риска: сбалансированное питание, физические нагрузки, отказ от вредных привычек, методы борьбы со стрессом и улучшение психологического состояния. Внедрить подобные перемены не так просто, как взмахнуть волшебным жезлом. Формирование такой привычки и внесение множества систематических изменений в образ жизни – необходимое условие.