Врачи рассказали о диагностике и лечении заболеваний сетчатки

Наиболее частыми болезнями являются возрастная макулодистрофия и диабетическая ретинопатия. Диагностировать их в самом начале очень важно, ведь на первых этапах симптомов нет.

Круглый стол «Доктора Питера» осветил вопросы диагностики и лечения заболеваний сетчатки.

Разные болезни — одна опасность

Ирина УсунгванОфтальмология

Офтальмолог офтальмологической клиники «Эксимер»

Карточка эксперта

Наиболее частые болезни сетчатки можно поделить на две категории. Ирина Усунгван, врач-офтальмолог офтальмологической клиники «Эксимер», первая — это Заболевания, вызванные нарушениями строения внешних покрытий глаза. К этой группе относятся дегенерация макулы с поражением желтого пятна, разрывы, периферические дистрофии, отслойки сетчатки. Вторая группа — это… Сосудистые заболевания. К глазу относят патологии, возникающие в области, прилегающей к глазу, например, диабетическую ретинопатию у больных диабетом и окклюзию сосудов сетчатки при гипертонии.

Елена КлюшниковаОфтальмология

Руководитель офтальмологического отделения СЗГМУ имени И.И. Мечникова, врач-офтальмолог высшей категории, доктор медицинских наук, почётный работник здравоохранения России.

Карточка эксперта

На сегодняшний день особую социальную важность имеет возрастная макулодистрофия. Врачи отмечают её как наиболее частую болезнь сетчатки у людей старшего возраста. Елена КлюшниковаЗаведующая офтальмологическим отделением Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, врач-офтальмолог высшей категории, кандидат медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации. Благодаря современным диагностическим средствам болезнь обнаруживается всё чаще. Её распространение связано с увеличением продолжительности жизни людей.

Владислава ФомичеваОфтальмология

Врач-заместитель главного врача по медецинской части клиники микрохирургии глаза «Счастливый взгляд».

Карточка эксперта

— Самые распространенные заболевания сетчатки — Возрастная макулярная дегенерация, ретинопатия при сахарном диабете и постретировочная ретинопатия. — Опасны тем, что могут протекать без видимых признаков на ранних этапах, но в запущенных случаях ведут к необратимой потери зрения. Владислава ФомичеваЗаместитель главврача, офтальмолог и ретинолог клиники «Счастливый взгляд». .

Марина ЗерцаловаОфтальмология

Ассистент кафедры офтальмологии СПбГПМУ

Карточка эксперта

— Среди наиболее частых заболеваний сетчатки у детей встречается периферическая витреохориоретинальная дистрофия. Вначале на окраине, плохо различимой при обследовании, формируются участки с нарушением питания и кровоснабжения сетчатки. Марина Зерцалова, ассистент кафедры офтальмологии СПбГПМУ. Это связано с растяжением глаза вперед и назад, обычно из-за прогрессирующей миопии у детей, когда за год она может увеличиться на одну или более диоптрий. Поскольку фиброзная капсула глаза (склера) может растянуться, в сетчатке нет эластичных волокон, поэтому она только натянется. Зоны максимального натяжения находятся у края сетчатки — зубчатой линии, и именно здесь возникают зоны ухудшенного питания. В тонких местах разрывы происходят — в зонах этих дистрофий сначала появляются маленькие дырочки, которые затем увеличиваются. Может спровоцировать серьёзное осложнение — отслойку сетчатки. .

Кто в группе риска и на что смотреть

Елена Клюшникова напомнила, что Люди, достигшие 60-летнего возраста, относятся к группе повышенного риска по заболеваниям сетчатки. После этого возраста обязательны…
Рекомендуется проходить осмотр у офтальмолога ежегодно. Пациентам с сахарным диабетом, неконтролируемой гипертонической болезнью и наследственными заболеваниями сетчатки необходимо обращать особое внимание на жалобы и изменения зрения.

В группе риска по разрывам и отслойкам сетчатки находятся люди трудоспособного возраста с близорукостью и астигматизмом. Ирина Усунгван. — Кроме тех, кто страдает гипертонией и сахарным диабетом, под угрозой оказываются и беременные женщины, ведь в этот период происходят изменения в сетчатке глаза. Даже спортсмены находятся в группе риска: для любителей активных и контактных видов спорта, таких как бокс, грозит разрыв или отслойка сетчатки. .

Пациентам с сахарным диабетом, гипертонией, высокой степенью миопии, наследственной предрасположенностью, а также пожилым людям грозит риск. Владислава ФомичеваПервыми предупреждениями служат ухудшение центрального зрения, пятно перед глазами, искаженная прямая линия и пропуски букв при чтении.

Марина Зерцалова Указала группу риска среди детских пациентов с развивающейся миопией, в частности, средней и высокой степени. Начальные симптомы болезни не всегда очевидны и могут остаться незамеченными. Что расположено в области периферии сетчатки, обычно не регистрируют ни дети, ни взрослые пациенты.

— Все признаки клиники проявляются при развитии отслойки, которая уже находится вблизи центра или затрагивает его часть сетчатки, — рассказывает врач. — Таким образом, для людей с миопией регулярные осмотры – ключевой метод профилактики.

Вовремя найти

На первом этапе диагностики устанавливают остроту зрения. Ирина Усунгван. — Проводится тонометрия, измеряется внутриглазное давление, оценивается состояние глазного дна и сетчатки. Для оценки структурных изменений применяется оптическая когерентная томография. Проводятся электрофизиологическое исследование особенностей сетчатки, МРТ и УЗИ глазного яблока. Помогает выявить заболевания и тест Амслера.

Что касается жалоб, то при возрастной макулодистрофии, когда поражается центральная часть сетчатки,… Пациент отмечает ухудшение возможности чтения и письма, а также появление искажений, пятен и размытости в зрении. — продолжала она. — При отслойке пострадало больше периферическое зрение, поэтому жалуются на сужение, ограничение поля зрения.

Елена Клюшникова Подчеркивается, что жалобы зависят от заболевания и типа патологии. При возрастной макулодистрофии жалуются на появление темного пятна перед глазом, искажение предметов. Пациент с высокой близорукостью и травмами в анамнезе чаще замечает… Возникновение внезапных мерцаний, необычных визуальных ощущений перед глазами. . При резком сужении поля зрения, Затмение окутало зрение. В первую очередь проверяют на разрыв или отслоение сетчатки и проводят диагностику в этом направлении: осматривают глазное дно и делают УЗИ глаза.

На первом этапе необходимо определить категорию патологии пациента. Например, у детей можно предположить наследственные дистрофии сетчатки. Пациенту с неконтролируемой гипертонией или кризом в анамнезе, жаловащемуся на резкую потерю зрения, может быть диагностирована сосудистая патология – тромбоз либо окклюзия центральной артерии сетчатки. При миопии и после травмы – разрыв и отслойку сетчатки. У пожилых пациентов – возрастную макулодистрофию. Для постановки диагноза применяют весь спектр диагностических методик: визометрию, периметрию, офтальмоскопию. Золотым стандартом в диагностике стала оптическая когерентная томография сетчатки.

Оптическая когерентная томография сетчатки пользуется популярностью в качестве современного метода диагностики. . Марина Зерцалова Этот метод преимущественно эффективен у детей для обнаружения заболеваний центральной или средней периферии сетчатки, например, болезни Штаргардта, Беста или Х-хромосомного ретиношизиса.

В рутинной диагностике периферических дистрофий этот метод не является основным из-за сложности выполнения срезов крайней части сетчатки у детей. Для локализации периферических дистрофий сетчатки офтальмоскопия незаменима. Сейчас широко доступны современные фундус-камеры для фотографирования глазного дна. При выявленных дистрофиях сетчатки принимается решение о необходимости вмешательства.

Владислава Фомичева Для диагностики заболеваний сетчатки сейчас чаще всего применяют многофакторный метод (оценку изменений на различных приборах).

Основным методом является оптическая когерентная томография (ОКТ). Современное оборудование позволяет получить высокоточные изображения сетчатки, оценить кровоток и выявить новообразованные сосуды за несколько минут. В современных аппаратах доступна ОКТ периферии, что дает возможность более точно визуализировать и дифференцировать дистрофии сетчатки по периферии, а также определить показания для возможной лазерной коагуляции.

Кроме того, в работе офтальмолога применяются широкопольные фундус-камерыСовременные технологии позволяют производить фотофиксацию изменений на сетчатке глаз, оценивать аутофлюоресценцию и делать снимки в инфракрасном спектре. Для ряда воспалительных заболеваний сетчатки главным диагностическим методом остается флуоресцентная ангиография — исследование с внутривенным контрастированием. Ультразвуковое сканирование дает возможность визуализировать изменения при непрозрачных оптических средах.

Варианты лечения заболеваний сетчатки

Лечение заболеваний сетчатки проводится различными методами: интравитреальное введение лекарственных препаратов (ингибиторов ангиогенеза и противовоспалительных средств), лазерная коагуляция и в отдельных случаях — хирургическое вмешательство: витрэктомия с тампонадой витреальной полости газом или силиконовым маслом. Владислава ФомичеваСейчас большие надежды связаны с генетической терапией, способной вылечить наследственные заболевания сетчатки, которые приводят к потери зрения.

Ирина Усунгван Она сообщила, что при возрастной макулодистрофии ранее осуществляли подержку лечения с помощью введения особенных лекарственных средств, однако это не давало результата, и пациент ухудшал зрение. с появлением ингибиторов ангиогенезаВводимые непосредственно в глазное яблоко в стекловидное тело. произошла революцияЭти лекарства позволяют остановить развитие возрастной макулодистрофии.

При отслойках сетчатки, ранее лечимых эписклеральным пломбированием, сейчас используются микроинвазивные технологии. Эволюция технологий позволяет принимать на лечение больных с большей сложностью состояния, которых прежде не было возможности оперировать.

Марина Зерцалова Важно чётко разграничивать способы лечения заболеваний сетчатки в зависимости от их причины. При отслойке сетчатки необходимо выяснить её природу. Сетчатка может отслаиваться из-за появления в ней дырки — так называемый регматогенный механизм, распространенный у детей и взрослых с близорукостью. Также отслоение может произойти вследствие различных заболеваний, вызвавших спайки между сетчаткой и стекловидным телом (гелевидная структура, находящаяся перед сетчаткой). Такой механизм называется тракционным.

— Лечение подбирается исходя из этого, — говорит она. — Например, при регматогенном механизме, когда вовремя выявлена дистрофия с дыркой или уже дырка с локальной отслойкой сетчатки, возможно провести щадящее лечение — барьерную лазерную коагуляцию сетчатки. Если же пациент обращается к врачу уже с клинической картиной — пеленой перед глазами, падением зрения, — это значит, что отслойка дошла до центральных отделов, и тогда хирургическое лечение будет более обширным.

Елена Клюшникова добавила, что Лечение отслойки сетчатки претерпело значительные изменения за двадцать лет. В прошлом для лечения осуществляли операции снаружи глаза, накладывая силиконовую конструкцию, пришиваемую к внешней стенке глаза. Сейчас появилась возможность с помощью трех проколов попасть внутрь глаза и полностью обследовать сетчатку изнутри.
Это позволяет обнаружить и устранить патологические изменения (разрывы, дистрофии, нарушения фиксации, складки, мембраны), расправить сетчатку и обеспечить ей нормальное анатомическое положение.

— То есть это дало нам новое развитие в Витреоретинальная хирургия — ведущий метод лечения отслоений сетчатки в настоящее время. — Эксперт говорит.— Экстрасклеральные пломбы практически не используются. Что касается макулодистрофии, в России сейчас есть четыре ингибитора ангиогенеза — препараты, которые действуют на разные звенья патологического процесса в сетчатке, в том числе отечественный. Можно их комбинировать, переходить с одного препарата на другой, что расширяет возможности лечения.

Сочетание заболеваний

Некоторые болезни сопровождаются проблемами сетчатки. Ирина Усунгван отметила, что при глаукоме практически в 90% встречается макулодистрофия, нередко добавляется окклюзия сетчатки.

Елена Клюшникова добавила, что Заболевания сетчатки возможны совместно с различными другими глазными болезнями, такими как катаракта, глаукома, частичная атрофия зрительного нерва, воспалительные и сосудистые заболевания.

— Изначально присутствует микро- или макроангиопатия, связанная возрастом, сахарным диабетом, высоким артериальным давлением, почечной патологией или атеросклерозом, — говорит она.

— Заболевания сетчатки могут встречаться вместе с глаукомой и катарактой, что может потребовать комплексную терапию, — говорит. Владислава Фомичева. — Например, При катаракте сетчатка трудно просматривается. Лазерная коагуляция может быть проведена лишь после операции, направленной на лечение первоначального заболевания.

В моём мнении, глаукома — не самое распространённое заболевание при отслойке сетчатки. Марина ЗерцаловаСуществуют первичные отслойки, происходящие непосредственно в ткани сетчатки, и вторичные, вызванные другими заболеваниями. У детей часто встречаются экссудативные отслойки, когда сетчатка поднимается на экссудате, образовавшемся между ней и подлежащей тканью.
Причины могут быть хориоидит — воспаление сосудистой оболочки (хориодеи) — или ретинит Коатса, который начинается в детстве.

Отслойки сетчатки могут сочетаться с аномалиями развития глазного яблока. Существуют генетические заболевания, например, семейно-наследственная экссудативная витреоретинопатия, при которой определенные экссудативные изменения приводят к отслойке сетчатки. Такие заболевания встречаются достаточно редко.

Прогресс и развитие технологий

Специалисты связывают прогресс в лечении заболеваний сетчатки с развитием лекарств и технологий. Активно обсуждаются, начиная с прошлого года, возможности имплантирования сетчатки или создания замещающих устройств для выполнения некоторых её функций.

— Лечение генетических заболеваний сетчатки у детей может быть улучшено с помощью генной терапии. Проводят исследования, а уже существуют настоящие лекарства для внутриглазной инъекции. Елена Клюшникова. — Лекарство вводится в геном сетчатки и оказывает лечебное воздействие. Будущее в лечении возрастной макулодистрофии, вероятно, связано с новыми препаратами, ингибиторами ангиогенеза. Также возможно развитие фотодинамической терапии за счёт появления новых фотосенсибилизирующих веществ. Эта методика может получить новую жизнь благодаря технологическому прорыву.

Эксперт отметила, что сетчатка — уникальная и сложная ткань человеческого организма, которую невозможно воспроизвести с помощью современных электронных устройств. По её словам, доступные сегодня имплантаты и протезы позволяют видеть тень или различать день и ночь, но пока не обеспечивают предметного зрения.

— Уже Существуют три вида технологий, представляющие собой вид протезирования сетчатки. — продолжила Ирина Усунгван. — Некоторые электронные устройства выполняют часть функций зрительного анализатора при тяжелых заболеваниях, таких как абиотрофия сетчатки и атрофические стадии макулодистрофии. Другие устройства помимо функции зрительного анализатора способны стимулировать фоторецепторы, что помогает пациенту ориентироваться в пространстве за счет движений глазного яблока без поворота головы. Это субретинальное протезирование. Третья технология, которая сейчас разрабатывается — интраретинальное протезирование, стимулирует сетчатку, что позволяет видеть вертикальные и горизонтальные линии.

Эксперт полагает, что скоро появится пятый препарат для лечения возрастной макулодистрофии с более длительным действием, который потребуется вводить реже.

Разработка новых поколений сетчатых имплантатов ведется интенсивно. Владислава ФомичеваПоступили сведения о проведении нескольких удачных операций, которые научили слабовидящих людей ориентироваться в окружающем мире.

Эксперт возлагает большие надежды на генную терапию для восстановления поврежденной ткани и лечения наследственных заболеваний сетчатки, а также на новые виды анти-VEGF-препаратов с пролонгированным действием. Разрабатываются методы биопринтинга тканей сетчатки и нанотехнологии для доставки лекарств.

— Чаще всего родители ребят с потерей зрения спрашивают нас о возможностях протезирования сетчатки, — говорит. Марина ЗерцаловаНа данный момент медицины не существует эффективных операций подобного типа. сетчатка — ткань крайне сложная с запутанным механизмом работы, тесно связанная с головным мозгом. С освоением трансплантации головного мозга станет возможной и пересадка сетчатки. Считаю, эти технологии могут помочь людям, потерявшим зрение во время жизни, ведь их мозг помнит восприятие. В случае с людьми, которые родились слепыми, мозг попросту не воспринимает сигналы искусственного передатчика.

Эксперт выделила современные успехи в области витреоретинальной хирургии. операции на стекловидном теле и сетчатке.

Это громадное направление, по её мнению, сейчас одно из самых быстроразвивающихся в офтальмологии. Появляются новые инструменты, препараты и жидкости для замены стекловидного тела.

Клиническому доктору интересны достижения генной терапии для лечения наследственных дистрофий сетчатки. Возможности прорыва в этом направлении спасут зрение многим детям. Врачи-офтальмологи получат больше возможностей.