Узнав о своей генетической предрасположенности к раку молочной железы, Анджелина Джоли приняла решение об удалении обеих грудей. Однако, благодаря работе пластических хирургов, изменения в ее теле настолько незначительны, что без ее личного признания они остались бы незамеченными.
Возникает вопрос: разве при раке груди всегда необходима мастэктомия, то есть удаление молочной железы? Обязательно ли удалять грудь, чтобы предотвратить рецидив рака?
В беседе с «Доктором Питер» заведующий Университетским маммологическим центром Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, онколог Игорь Чиж, рассказал о современных подходах к лечению наиболее распространенного вида рака у женщин.
Игорь Чиж
Кандидат медицинских наук, заведующий Университетским маммологическим центром ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, онколог-маммолог, пластический хирург и член Европейской ассоциации оперирующих онкологов
«Удаление молочной железы не приводит к снижению вероятности повторного возникновения заболевания»
— Игорь Александрович, необходимо ли хирургическое вмешательство при раке молочной железы, или можно использовать химиотерапию и другие методы лечения?
— Хирургическое вмешательство при раке молочной железы — единственный способ добиться полного излечения. Другие методы, такие как химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия и таргетная терапия, используются для улучшения результатов операции. Наиболее эффективным является комплексное применение этих методов.
— С какой частотой женщинам проводят мастэктомию по причине рака молочной железы?
— В странах с развитой медициной при лечении рака груди в 80-90% случаев операции проводятся с сохранением молочной железы. Более четырех десятилетий назад научные исследования показали, что хирургическое удаление груди при раке с целью повышения вероятности выздоровления или уменьшения риска местного повторного возникновения опухоли не имеет под собой оснований и неэффективно.
В Италии в 1980 году было завершено исследование, в котором приняли участие 701 женщина. У 349 пациенток была выполнена мастэктомия по Холстеду – хирургическое удаление груди, включающее кожу, сосок, ареолу и грудные мышцы. Другим 352 женщинам была удалена опухоль с частью молочной железы, после чего на оставшуюся ткань проводилась лучевая терапия.
За участницами исследования наблюдали в течение пяти лет. В результате выяснилось, что частота местного рецидива и общая выживаемость пациенток не отличались. Позднее подобные исследования были проведены и в других странах, где они подтвердили заключения итальянских онкологов.
Снижение частоты удаления молочных желез при раке наблюдается в процессе изменения медицинских практик. Это касается всех биологических подтипов опухолей: и при агрессивном, и при малоагрессивном раке мастэктомия никак не улучшала прогноз и течение заболевания .
Согласно информации, представленной на Мировом съезде хирургов 2024 года, в государствах с ограниченным доступом к передовой медицинской помощи, включая Индию, Пакистан и Бангладеш, при раке молочной железы чаще всего выполняют мастэктомии. В европейских странах, начиная с 1990-х годов, операции с сохранением груди стали более распространенными, чем мастэктомии.
Наши врачи проходили обучение у ведущих европейских хирургов, и нам удалось еще в 2013 году впервые в России организовать работу по европейским стандартам: чаще проводить операции по сохранению молочной железы, а не выполнять мастэктомии.
«Для многих хирургов удаление груди представляется более простым решением, чем проведение сложных хирургических вмешательств»
— В каких ситуациях необходима мастэктомия?
— В первую очередь, это наблюдается при развитии рака молочной железы, вызванного генетическими мутациями у женщин до 40 лет. Результаты исследований продемонстрировали, что выполнение мастэктомии при раке на фоне мутации до 40 лет и профилактической мастэктомии увеличивали общую выживаемость .
После 50 лет, даже при генетических изменениях, выполнение мастэктомии не представляется оправданным, поскольку не приводит к улучшению результатов по сравнению с операцией, сохраняющей орган.
Мастэктомия также может быть рекомендована на поздних стадиях рака, когда размер опухоли превышает 5 см. В то же время, женщинам с крупной грудью даже при наличии опухоли такого размера может быть выполнена мамморедукция – операция по уменьшению молочных желез. Этот метод известен как онкопластическая резекция, при котором удаляется до 80% ткани молочной железы, что позволяет сохранить грудь и избежать мастэктомии при сопоставимых прогнозах выздоровления.
Благодаря данной стратегии, пациентка может избежать сложностей, которые часто возникают при протезировании молочной железы, а их доля может достигать 20%, даже если хирург обладает значительным опытом проведения операций по реконструкции груди.
В современной России наблюдается избыточное назначение хирургического удаления молочной железы (мастэктомии. Иногда это обусловлено недостаточной подготовкой специалистов и их незнанием о том, что удаление молочной железы не является более предпочтительным методом лечения, чем органосохраняющая операция. Освоение онкопластической хирургии требует времени, ресурсов и обучения, в то время как мастэктомия – это традиционная процедура, применяемая на протяжении многих лет.
Часто, когда пациент узнает о возможности проведения операции с сохранением груди, ее уже удалили, и, к сожалению, нередко — по необоснованным показаниям. Очень немногие пациенты самостоятельно изучают информацию о своем заболевании и ищут современные методы лечения.
Как восстанавливают грудь после мастэктомии
— Каким женщинам, перенесшим мастэктомию, оказывается помощь? Предоставляется ли возможность восстановления груди в рамках системы обязательного медицинского страхования?
— При проведении мастэктомии мы, как правило, рекомендуем женщинам одновременную реконструкцию груди с использованием имплантата или эспандера – силиконового баллона, который применяется для растяжения кожи и большой грудной мышцы, подготавливая её к последующей установке имплантата. — Прим. ред.) с последующей его заменой на имплантат. Для граждан России предусмотрены квоты на проведение данных операций . Наш центр ежегодно проводит от 60 до 80 подобных операций.
В случае отказа пациентки от одновременной реконструкции во время мастэктомии или если ранее операция по удалению груди была выполнена в другом медицинском учреждении, восстановление возможно с использованием эспандера, который впоследствии заменяется на имплантат. Для российских граждан предусмотрены квоты на проведение данной процедуры.
Реконструкция молочной железы с использованием собственного жира, полученного путем липосакции из областей с избыточной жировой тканью и пересаженного методом липофилинга, также является возможным вариантом. Однако, данный метод подразумевает проведение нескольких этапов, что может быть нежелательно для некоторых пациенток.
Существует также возможность реконструкции удаленной молочной железы с использованием лоскутных методов. В этом случае ткани пересаживаются из областей, где их достаточно, например, из брюшной стенки. Это достаточно сложные хирургические вмешательства, которые могут проводиться в рамках квотирования, однако не во всех медицинских учреждениях они выполняются на плановой основе.
В практике часто применяются различные комбинации методов восстановления груди. Так, мы нередко сочетаем липофилинг и установку эспандера, после чего происходит его замена на имплантат.
Хирургическое восстановление груди возможно спустя четыре месяца после окончания курса лучевой терапии. Вместо проведения мастэктомии без достаточных оснований, предпочтительнее попытаться сохранить молочную железу.
Возможна ли операция с сохранением груди? Рекомендуется получить консультацию в клинике, где отдается предпочтение органосохраняющим методам лечения, а не удалению груди.
«Лечить рак груди за рубежом нелогично»
— Какова статистика выживаемости женщин с раком молочной железы в России и как она соотносится с показателями в Израиле, Германии, Сингапуре и Южной Корее, куда чаще всего отправляются на лечение онкологических заболеваний?
— Прогноз для женщин с раком молочной железы варьируется в зависимости от страны и определяется типом новообразования, а также от своевременности диагностики.
Не всегда удается получить адекватную оценку состояния здоровья при обследованиях, проведенных неквалифицированными специалистами, которым не хватает стимулов для выполнения работы на должном уровне. Иногда заболевание остается незамеченным даже при регулярном наблюдении за состоянием здоровья пациенток.
По данным открытых источников за 2018 год, общая выживаемость при раке груди в России составляет около 64%. Этот показатель соответствует в среднем IIb стадии, когда опухоль была обнаружена пациенткой самостоятельно, а не в ходе профилактического обследования с помощью маммографии или УЗИ.
Для своевременного выявления рака груди необходимо регулярно проходить профилактические осмотры у квалифицированных врачей, обладающих опытом в ранней диагностике этого заболевания.
— Стоит ли рассматривать возможность лечения рака груди за границей или лучше обратиться к российским онкологам?
— Подходы к лечению схожи в специализированных клиниках Европы, Сингапура, Кореи, Израиля и в российских учреждениях, использующих современные технологии, где предпочтение отдается операциям по сохранению молочной железы вместо мастэктомии.
Следует также учитывать, что в некоторых зарубежных клиниках качество платного лечения иностранных пациентов может недостаточно контролироваться соответствующими министерствами здравоохранения. Это приводит к проведению избыточных и дорогостоящих обследований и процедур, выходящих за рамки утвержденных регламентов и стандартов, применяемых при лечении граждан их стран. Причиной подобной ситуации, как правило, называют пожелания пациентов из России».
Что же касается эстетической составляющей, то, на мой взгляд, в нашей стране хирурги демонстрируют более выдающиеся результаты. В большинстве зарубежных стран эстетические аспекты восстановления после операций курирует пластический хирург, который работает в качестве дополнительного этапа. В России же многие хирурги-онкологи обладают знаниями и навыками в области пластической хирургии. Благодаря этому, при проведении онкологических операций, специалисты могут применять пластические методики, что позволяет добиться более благоприятного эстетического результата.
На современных международных конференциях российские докладчики демонстрируют уверенность и профессионализм, не вызывая впечатления учеников. Так, на Мировом съезде хирургов, в рамках сессии Breast Surgery International, специалисты нашего центра уже в четвертый раз представили результаты собственных разработок в области хирургического лечения рака молочной железы.
По моему мнению, в течение последних десяти лет отправлять пациентов на лечение рака молочной железы за границу представляется необоснованным. При этом, соотечественники из бывшего СССР, проживающие за рубежом и имеющие доступ к хирургической помощи там, предпочитают приезжать на операции в Россию.
«Даже при наличии злокачественной опухоли в небольшой груди возможно ее сохранение»
— Какие формы рака молочной железы считаются наиболее сложными и какие методы лечения применяются в настоящее время?
— Рак молочной железы проходит через четыре стадии. На первой стадии, когда размер опухоли не превышает 2 см, и на неагрессивных вариантах развития второй стадии (опухоль до 5 см, люминальные А и В подтипы без распространения в лимфатические узлы), лечение обычно начинается с хирургического вмешательства – резекции молочной железы и биопсии сторожевых лимфатических узлов.
При агрессивных формах рака, таких как трижды негативный или Her2-позитивный, второй стадии (размер от 2 до 5 см), а также третьей стадии (размер более 5 см и/или наличие метастазов в лимфоузлах), терапию следует начинать с системного лечения, проводимого химиотерапевтом. Благодаря адекватно подобранной терапии происходит гибель опухолевых клеток, уменьшение размера опухоли или её полное исчезновение, после чего проводится хирургическое вмешательство – удаление опухоли и биопсия сторожевых лимфоузлов.
Современные методы онкопластической хирургии позволяют проводить операцию по сохранению молочной железы и на этих стадиях, не увеличивая риски. Если не учитывать пациенток с генетическими мутациями, мастэктомия остается только для той стадии рака, когда опухоль поражает всю железу, осложнена выраженным отеком, массивным врастанием в кожу или грудную стенку, а проведенное системное лечение не улучшает клинические проявления запущенного рака .
Четыре биологических подтипа рака – ламинарные А и В, Her2-позитивный и тройной негативный – определяют необходимость дополнительной системной терапии, но не влияют на выбор метода хирургического вмешательства. Более трех десятилетий назад считалось, что при агрессивных типах опухолей мастэктомия допустима для предотвращения рецидивов. Те, кто придерживаются этой точки зрения сегодня, вероятно, не обладают актуальными данными.
Операция по сохранению молочной железы возможна даже при ее небольшом размере: можно удалить часть железы (половину или треть), при этом сохранив кожу, сосок и ареолу. Восстановление части железы липосакцией и липофилингом представляется более простым решением, чем полная реконструкция удаленной груди и необходимость использования протеза .
Доброкачественная опухоль и риск рака
— Существует ли вероятность трансформации доброкачественной опухоли в злокачественную?
— Кисты и фиброаденомы не трансформируются в злокачественные опухоли, не предрасполагают к их развитию, не увеличиваются во время беременности и не препятствуют грудному вскармливанию . Если при обследовании выявлялись киста или фиброаденома, и впоследствии обнаруживался рак, то это было связано либо с тем, что рак был ошибочно принят за доброкачественное образование из-за неверной диагностике, либо рак развился независимо от наличия доброкачественных заболеваний.
При доброкачественных процессах современный подход заключается в том, что кисты нуждаются в специализированной терапии, которую оказывает гинеколог-эндокринолог или врач, специализирующийся на заболеваниях щитовидной железы.
Фиброаденомы могут быть как растущими, так и стабильными, то есть не демонстрировать изменений в процессе наблюдения. Если ультразвуковое исследование выявило увеличение фиброаденомы на 30% за год или на 15% за полгода, необходимо выполнить биопсию для определения ее характеристик. Если фиброаденома достигает размеров 2,5-3,0 см, рекомендуется ее хирургическое удаление.
Удаление доброкачественных новообразований молочных желез, включая кисты, папилломы протоков и фиброаденомы, может быть выполнено одновременно с любой пластической операцией на груди: с подтяжкой, имплантацией или уменьшением. В Университетском маммологическом центре подобные комбинированные операции проводятся регулярно. Мы также имеем пять патентов, связанных с проведением операций при раке молочной железы и профилактических мастэктомиях.
