ЭКО: влияние удачи и подготовки на результат

Участники круглого стола «Доктора Питера» поделились советами о том, как преодолеть неудачный ЭКО и увеличить вероятность зачатия.

Причины неудачи

При анализе неудачного протокола ЭКО в первую очередь рассматриваются факторы, незавимые от медицинской помощи, но способствующие (или препятствующих) эффективности программы. Возраст пациентки, состояние её яичников и наличие гинекологических заболеваний. , отметила Наталия Цыпурдеева, врач-акушер-гинеколог Клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»Важны для анализа также факторы, которые можно изменить, изучив такие аспекты как проведение стимуляции, использованные препараты, дозировки и поддержка в лютеиновую фазу цикла, а также проведённый эмбриологический этап.

Наталия Цыпурдеевагинекология, репродуктология

Врач акушером-гинекологом и репродуктологом, кандидат медицинских наук, Клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР».

Карточка эксперта

— Важен ещё один фактор, особенно при зрелом репродуктивном возрасте: первый цикл ЭКО может оказаться неэффективным, — поясняет она. — Беременность, наступление которой приходится на возраст после 35 лет, обычно достигается спустя три процедуры ЭКО. Это осуществление пересадки эмбрионов, обладающих хорошим или отличным качеством, в полость матки.

По словам Юлии ЦыцаревойВрачи акушера-гинекологи, репродуктологи, заведующая отделением ВРТ Клиники «Мать и дитя». Все специалисты по репродуктивному здоровью считают, что возраст является главным препятствием для ЭКО. До 40 лет результаты хорошие, после 40 хуже, а после 45 уже объективно неблагоприятны.

Юлия Цыцареварепродуктология

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, специалист по УЗИ, руководитель отделения ВРТ клиники «Мать и дитя».

Карточка эксперта

Эксперт советует не откладывать обращение к репродуктологам. Здоровые женщины могут быть и в 45 лет, а некоторые уже в 25 имеют серьёзные патологии, которые нужно устранить перед протоколом ЭКО. Речь идёт о заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, ожирении. Последствия ожирения — нарушение менструального цикла, патология эндометрия, гиперпластические патологии молочной железы. У мужчин ожирение приводит к дисбалансу гормонов, эректильной дисфункции, нарушению сперматогенеза.

Мария Писарогло, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, врач УЗД ЦПС «Медика», Увеличила количество факторы, влияющих на вероятность зачатия у женщин старшего репродуктивного возраста. ухудшается их качествоТакое возможно из-за возраста или других гинекологических проблем, таких как эндометриоз.

Мария Писароглогинекология, эндокринология, репродуктология

Специалисты по женской здоровью: акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог и репродуктолог. Врач УЗИ Центра планирования семьи Медика.

Карточка эксперта

У женщин старшего репродуктивного возраста частота наступления беременности по протоколам ВРТ снижается из-за ухудшения качества эмбрионов. При планировании протокола ЭКО оценивают овариальный резерв, количество антральных фолликулов и антимюллеров гормон, а также гинекологический анамнез: число беременностей (включая прерванные) и протоколов ВРТ, качество эмбрионов. Важен образ жизни пациентки, так как Успешность зависит от состояния здоровья, наличия лишнего веса, вредных привычек и уровня стресса.

Константин Боярскийакушерство, гинекология, репродуктология

Руководитель отделения репродукции и планирования семьи медицинского центра «Генезис».

Карточка эксперта

— Беда человека в том, что воспроизводство его получается очень плохо, — продолжал. Константин БоярскийРуководитель отдела воспроизводства и семейного планирования МЦ «Генезис». . — В случае с гепардами и кроликами, в 95% случаев спаривание приводит к рождению потомства. Женщинам от 19 до 26 лет, не имеющим медицинских противопоказаний к беременности, удается забеременеть в течение одного менструального цикла лишь в 60% случаев. Зачатие у здоровых пар в возрасте 35-39 лет имеет вероятность 25%, а в 45 лет практически не представляется возможным.

На успех ЭКО влияют и другие факторы: субмукозные интрамуральные миомы, искажающие форму полости матки, ожирение, болезни щитовидной железы.

Эксперт утверждает: нас ожидает всё больше попыток, из которых с возрастом многие станут неэффективными. Каждому доктору следует определить вероятность имплантации эмбриона с нормальным числом хромосом в своей клинике и рассчитать необходимую частоту имплантации для каждого случая.

Сергей Потанингинекология, репродуктология

Специалисты клиники «Скайферт»: врач УЗИ, акушер-гинеколог и репродуктолог.

Карточка эксперта

— С возрастом после 35 лет у женщин уменьшается количество и снижается качество яйцеклеток. Сергей ПотанинВрач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог, репродуктолог Клиники «Скайферт». Эмбрионы с генетическими изменениями могут не прижиться или вызвать выкидыш на ранней стадии беременности. Не все получившие клетки способны к оплодотворению. Низкая подвижность сперматозоидов и повреждения ДНК снижают вероятность успеха. Эмбрионы с нормальным набором генов (установленным методом ПГТ) увеличивают шанс на беременность до 50–70%.

По его мнению, провал программ ЭКО часто обусловлен совокупностью обстоятельств.

• Эндометриоз, синдром поликистозных яичников и аутоиммунные нарушения, например, антифосфолипидный синдром, могут снизить вероятность зачатия.

• У эмбрионов могут быть хромосомные отклонения, опасные для жизни, даже если внешне они кажутся здоровыми.

• Курение, ожирение, стресс.

• Необъяснимые причины: Чаще всего определить точную причину невозможно. .

Анастасия Алексееваакушерство и гинекология, репродуктология

Врач-акушер-гинеколог и репродуктолог центра Embrylife.

Карточка эксперта

Анастасия Алексеева, врач-репродуктолог Клиники «Эмбрилайф», Качество яйцеклеток может страдать из-за некоторых заболеваний, таких как синдром поликистозных яичников и эндометриоз. Важно учитывать возраст не только у женщин: у мужчин качество сперматозоидов тоже снижается, хотя уже примерно после 50 лет. Некоторые урологические заболевания, например варикоцеле, могут привести к снижению качества эякулята.

Если при переносе не наступает беременность, причина может быть в эмбрионе, полученном у пары старшего репродуктивного возраста без проведения ПГТ, или в качестве эндометрия — его толщине и структуре.

После неудачи

Иногда причины неудачи остаются неизвестными. Юлии Цыцаревой, Причинами часто выступают особенности эмбриона и возраст женщины. К следующему протоколу. Врачи стараются повысить благополучие эмбриона. — вылечить мужчину и женщину, изменить подход лечения или лекарства. Иногда случается, что даже при высоком качестве эмбрионов и благоприятных условиях для имплантации беременности не наступает.

Если до протокола состояние эндометрия нас не беспокоит, после неудачи потребуется биопсия и иммуногистохимический анализ. При отсутствии первой попытки ЭКО без генетического тестирования (ПГТ), настало время его прохождения. В случае отсутствия эмбрионов нужно рассмотреть смену препаратов и схемы стимуляции.

Наталия Цыпурдеева Указала, что одна или даже несколько неудач не должны вызывать отчаяния. Но если на стимуляцию идёт нормальный ответ, получено достаточное количество яйцеклеток и хорошие эмбрионы, а после трех переносов у пациентки до 35 лет результата нет, это повод более детально изучить причины неудач.

Эксперт разделяет пациенток с неудачной имплантацией на две группы: первую группу составляют пациентки с низким овариальным резервом, бедным ответом на стимуляцию и малым количеством эмбрионов. Такая ситуация чаще всего связана с физиологией старшего репродуктивного возраста и сниженного овариального резерва. В этой группе можно добиться успеха, применяя большое количество программ ЭКО для получения большего количества здоровых эуплоидных эмбрионов.

Вторая группа пациенток – с многочисленными неудачами имплантации. У них, на первый взгляд, всё хорошо – оптимальный ответ на стимуляцию, формирование нескольких эмбрионов в протоколе культивирования, – но не имплантируется ни первый, ни второй, ни третий, ни четвертый эмбрион, даже проверенный на генетику.

— Для выяснения причин повторных неудач помимо стандартного обследования у супругов можно назначить расширенный спектр исследований. Это позволяет определить наличие мутаций в генах, отвечающих за формирование наследственной или приобретенной тромбофилии, а также проводить диагностические оперативные вмешательства, например лапароскопию и гистероскопию, чтобы исключить миому матки, гиперплазию эндометрия, полипы, хронический эндометрит и эндометриоз. В обеих группах обращается внимание на образ жизни и при необходимости его корректируют.

— В случае двух или нескольких неудач имплантации эмбрионов, мы… Проведем дополнительное изучение эндометрия и преимплантационной генетической диагностики (ПГТ). Также проверим на антифосфолипидный синдром. Врач посоветовалась с гематологом и назначила дополнительно обследовать мужа. Мария ПисароглоПри неудачах имплантации в протоколах ЭКО рекомендуется сделать тест на рецептивность эндометрия. Это поможет выявить смещение «окна имплантации» и повысить вероятность наступления беременности.

— При частых неудачах ЭКО у пациентки проводят анализ причин. Константин Боярский. — Если использовались разные протоколы, то берётся тот, у которого получены лучшие результаты. Ты стремишься повторить следующий шаг аналогичным образом, добиваясь сходства в промежуточных результатах по яйцеклеткам, эмбриону и способу оплодотворения.

Сергей Потанин Он сообщил, что до следующего протокола после неудачного необходимо провести генетические тесты, определить кариотип обоих партнеров и обследовать эмбрионы (ПГТ-анализ на аномалии) в следующем цикле ЭКО.

— К сожалению, В 20–30% случаев истинная причина не устанавливается даже при полном обследовании. — поясняет он. — Всё из-за того, что отдельные процессы (такие как качество яйцеклеток или имплантация эмбриона) недостаточно изучены. Но это не означает, что последующая попытка окажется безуспешной.

По словам Анастасии АлексеевойПри неудаче ЭКО из-за отсутствия качественных эмбрионов или их остановки развития, паре предложат консультацию генетика и генетическое обследование, включая кариотипирование. В случае отсутствия имплантации эмбриона может быть рекомендовано генетическое тестирование эмбрионов на анеуплоидию (ПГТ-а) для повышения шансов беременности при следующем переносе. Дополнительно могут проводиться исследования эндометрия.

Другие пути

Существуют различные методы овариальной стимуляции. Анастасия АлексееваК примеру, применяют протоколы с агонистами при одновременном росте фолликулов или недостатке зрелых яйцеклеток. Существуют варианты так называемой DuoStim — двойной стимуляции. Первая фаза проходит в менструальный цикл, затем продолжается после пункции. Это способствует получению большего количества яйцеклеток и, соответственно, эмбрионов. Но всегда это сегментированный протокол. Цель – добыть яйцеклетки и создать эмбрион. Другая цель – перенести эмбрион в полость матки. .

При малом количестве полученных во время трансвагинальной пункции яйцеклеток можно рассмотреть двойной триггер или назначение триггера за нестандартное время до процедуры. При этом возможно добавление препаратов с ЛГ-активностью, как мочевых гонадотропинов, так и рекомбинантных, что может улучшить качество получаемых яйцеклеток.

Специалист упомянула еще одни способы, способные увеличить эффективность ЭКО, набравшие популярность. использование микрочипов в отборе сперматозоидов для оплодотворения.

Сергей Потанин Считает, что изменение протокола вряд ли повлияет на ситуацию. Возможно, «сменить врача» имеет большее значение, прежде всего, психологическое. Зачастую даже опытный специалист не может предложить индивидуальный подход, который приблизит наступление желанной беременности.

Донорские программы целесообразны при низком качестве яйцеклеток или спермы: если собственные яйцеклетки не оплодотворяются или дают эмбрионы с отклонениями, а также при азооспермии у мужчин, раннем истощении яичников, генетических рисках и многократных неудачах ЭКО с использованием собственных клеток. Донорский материал проходит тщательный отбор (здоровье, генетика), ребенок будет генетически связан только с одним из партнеров.

— При повышенном уровне ФСГ, мы Предлагаем провести ЭКО в естественном цикле, не используя гормональную стимуляцию. , — говорит Мария ПисароглоПоявление роста фолликула даёт возможность получить подходящий эмбрион, пересадить его в этом цикле и добиться желаемой беременности. Некоторые пациентки отказываются от протокола ЭКО с гормональной стимуляцией и готовы испытать искусственное осеменение. Для женщин старшего репродуктивного возраста с пониженным резервом яичников и неудачей ЭКО можно предложить программу с донорскими яйцеклетками или криоперенос донорского эмбриона, если у пациентки нет полового партнёра. К сожалению, программы с донорами тоже не гарантируют наступление беременности с первого раза.

Теперь ясно, что формирование волосяных фолликулов — процесс, протекающий постоянно, а не только в первый день менструального цикла. Постоянно образуется новый набор фолликулов. , — продолжила Наталия Цыпурдеева. — Для получения большего количества яйцеклеток можно применить гормональную стимуляцию. Начиная со второй фазы менструального цикла, при наличии на УЗИ большого числа фолликулов по сравнению с первыми днями менструации это возможно. У пациенток с низким резервом рассматривается возможность двойной стимуляции за один цикл: в первой и во второй фазах, что также увеличивает количество яйцеклеток.

Среди моих пациенток старше 45 лет встречаются те, кто уже провел пять или более попыток ЭКО с использованием своих яйцеклеток. В то же время многие из них не верит в то, что качество их клеток может быть низким. Юлия Цыцарева. — Чтобы продемонстрировать это, можно провести протокол ЭКО с использованием клеток пациентки и донорской спермы. Результат всё равно будет печальным.

Специалист отмечает: при использовании донорских ооцитов возраст не всегда является главным фактором. Врачи иногда встречают пациенток, у которых даже до 30 лет уже наблюдается низкий овариальный резерв и АМГ по генетическим причинам, после хирургического вмешательства на яичниках или по другим причинам. В таком случае показано применение донорских ооцитов. Вторая группа пациенток, которым может быть рекомендована данная процедура — женщины старше 40 лет с малым количеством яйцеклеток и низким качеством эмбрионов в прошлых протоколах ЭКО.

В таком случае врач может воздействовать на исход. Прекратить лечение непокорным пациентам. Эксперт отмечает, что продолжают двигаться до самого конца, многократно повторяя безуспешные попытки для достижения одной яйцеклетки.

— К несчастью, пока у нас всё ещё лишь два наилучших протокола, — добавил . Константин Боярский. Чаще применяют протокол с антагонистами, затем — длинный протокол, но у него тоже есть особенности. Естественный цикл — любимая тема, так как у женщины 25–30 лет с двумя удалёнными маточными трубами и регулярным циклом без стимуляции всё может хорошо получаться. Но при попытке применять естественный цикл в более старшей возрастной группе сразу снижается эффективность.

Другая возможность — IVM (получение клеток без гормональной стимуляции). По мнению эксперта, эта методика требует очень высоких показателей овариального резерва, но даже у пациенток с синдромом поликистозных яичников результаты хуже, чем при стандартной стимуляции.

Самый главный элемент

Почти все эксперты согласились, что Успех программы ЭКО во многом обуславливается проведением эмбриологического тестирования на генетические аномалии (ПГТ). Дополнительный инструмент помогает увеличить вероятность благополучного исхода и уменьшить риск появления у ребёнка генетических отклонений.

— В практике встречается несколько видов ПГТ. Самый распространенный — ПГТ-а. Анастасия Алексеева. Это позволяет определить отклонения в хромосомах генетического материала эмбриона, приводящие к проблемам с ЭКО, выкидышам и хромосомным аномалиям плода (синдром Дауна, Патау, Эдвардса и так далее).

ПГТ-а обычно назначают женщинам старше 35 лет из-за возрастающего риска хромосомных аномалий у эмбрионов. Рекомендуется также пациенткам с привычными выкидышами, неудачными попытками ЭКО, имеющим изменения кариотипа, и в некоторых случаях при тяжелом мужском факторе бесплодия.

Рано или поздно все придет к тому, что Только эмбрионы с проведённым генетическим тестированием будут перенесены. , считает Константин Боярский.

— По моему мнению, другого пути нет, — говорит он. Ребенок будет рождаться только из эуплоидного эмбриона. Потому эмбриология — самая важная часть клиники ЭКО. Мы можем быть прекрасными репродуктологами, но если есть проблемы с эмбриологией, вся наша работа пойдет насмарку. Мы можем быть очень средними репродуктологами, но прекрасная эмбриология дает стабильные результаты.

Специалист ссылается на исследование Пола Перто. Исследователь продемонстрировал, что при трансплантации пациентке поочередно трёх эмбрионов нормального кариотида В данной группе частота родов без маточных патологий достигла 95%. Другая учёная, Шерри Маккенс, проделала подобное исследование на эмбрионах без проведения генетических тестов. У пациенткам в возрасте 32 года достижение беременности потребовало уже десять пересадок.

Мария Писарогло Эмбриологический этап важен в протоколе ЭКО. Врачи совместно с эмбриологами проводят ПГТ, который рекомендуется пациенткам с невынашиванием беременности, неудачами ЭКО, хромосомными аномалиями и при старшем репродуктивном возрасте.

— Эмбриология — это центр вселенной в ЭКО, — говорит Наталия ЦыпурдееваКвалификация сотрудников, оборудование и технология работы в лаборатории оказывают значительное влияние на культивирование эмбрионов. Здесь необходим оптимальный контроль над эмбриолабораторией, современное оборудование и среды с долгими сроками годности. Внутри клиники обеспечение такого контроля проще.

Юлия Цыцарева Высказала согласие с утверждением о том, что эмбриологу непременно нужно обладать мастерством и высоким уровнем специализации.

Показания для проведения ПГТ подробно изложены в клинических рекомендациях и приказе Минздрава № 803н, поясняет она.

Согласен, что в будущем перейдём к полному тестированию эмбрионов. Пока же необходимо действовать по результатам исследований и в рамках клинических рекомендаций: при наличии старшего репродуктивного возраста, потерях беременности, двух и более неудачных попыток ЭКО, хромосомных заболеваниях у родственников.

— Эмбриолог — это «шеф-повар» в лаборатории ЭКО, — образно выразился Сергей ПотанинЦелью эмбриолога является создание условий для оплодотворения яйцеклеток и выращивание эмбрионов.
Успешная эмбриология повышает вероятность наступления беременности минимум до 30%. Эмбриолог подготавливает половые клетки партнеров, проводит оплодотворение, наблюдает за развитием эмбрионов в инкубаторе и выполняет с ними как инвазивные, так и неинвазивные манипуляции.

Эксперт перечислил случаи применения ПГТ.

• После 35 лет возрастает риск хромосомных аномалий у женщин, таких как синдром Дауна.

• Если эмбрионы кажутся здоровыми, но не имплантируются, то возможно причиной являются генетические нарушения.

• Наследственные болезни и гены-повреждения в паре, семейный анамнез муковисцидоза или гемофилии.

• Тяжелая патоспермия у мужа/партнера

Важно понимать, что ПГТ не гарантирует 100% успеха… но может ответить на вопрос о причине отсутствия беременности.

Разговоры и настрой

Юлия Цыцарева Было отмечено ещё одно, особенно трудное проявление неудачи ЭКО — психологическое.

Некоторые пациентки легко идут на контакт, а с некоторыми требуется многократное повторение одного и того же, отмечает специалист. Предложение о применении донорских яйцеклеток может расстроить кого-то настолько, что тот перейдет в другую клинику. Некоторые пациенты перемещаются из одной клиники в другую. Отрицание реальности нежелательно. Важен живой контакт, умение убедить и поддержать в любой ситуации, настоять на своём мнении, привлечь сторону супруга. Настаивая на работе только со своим биоматериалом, пациентки иногда тратят много времени, истощаются от бесконечных хождений — здесь важно привести медицинские доводы.

— С такими пациентами мне комфортнее работать не по одиночке: в штате есть перинатальные психологи, — говорит. Наталия ЦыпурдееваВ некоторых ситуациях обращение к психологу действительно помогает как пациентам, так и врачам сохранять моральный дух. Однако не все соглашаются с такой помощью и часто относятся к ней негативно. Я всегда обсуждаю с такими пациентками возможность обращения к психологу, предупреждая их о том, что с учетом малых шансов мы попробуем максимум три-четыре программы ЭКО. Если эмбрион за это время не формируется, стоит переходить на другие методы ВРТ. Конечно, прежде всего нужно подготовить женщину к реальным ожиданиям, разработать план действий и установить контакт.

— В России проблема в том, что Обращение к специалисту — по мнению многих, всё ещё несправедливо осуждается. , — продолжил Константин БоярскийВозникают ситуации, в которых справиться самостоятельно невозможно, например, анорексия или хронический болевой синдром при эндометриозе. Наличие психологических проблем требует направления человека к специалисту, ведь это не наша область компетенции. Желательно, чтобы в штате клиники были такие специалисты, включая психиатра.

— С пациентами обсуждаем варианты плана «Б», «В» и последующие на случай неэффективности протокола ЭКО. Анастасия АлексееваПри неудаче есть понимание, как двигаться дальше. У тех, кто не сдается, высоки шансы достичь главной цели нашей совместной работы — рождения ребенка. Важно не замыкаться в себе, не строить жизнь вокруг ЭКО, а продолжать заниматься любимыми делами. Многие отказываются от путешествий, походов в баню, посиделок с друзьями, активных видов спорта, боясь навредить еще не наступившей беременности — таким пациентам тяжелее всего столкнуться с отрицательным результатом ЭКО.

Эксперт напомнила, что При сложном решении о применении донорского материала требуется помощь психолога. … и лицам, испытывающим высокую степень беспокойства.

— В моём опыте встречалась пара пожилого возраста, которая начала проходить протокол ЭКО с использованием донорских яйцеклеток. — поделилась Мария ПисароглоВ итоге наступила долгожданная беременность, но где-то на сроке 6−7 недель пациентку охватил страх о возможной ее потере. Мы проработали ситуацию с перинатальным психологом — и женщина благополучно стала мамой. По моему мнению, всем пациенткам, планирующим вступать в протокол ЭКО, нужна консультация перинатального психолога.

Сергей Потанин Указал на то, что нет смысла корить себя. Отпечаток определяется большим количеством факторов, многие из которых нельзя регулировать. Специалист выделил несколько рекомендаций:

• Отдайте время эмоциям: переживания естественны. Дозвольте себе прослезиться, поделиться чувствами с родными или специалистом.

• Избегайте общения, которое вредит вам. Будьте рядом с людьми, которые поддерживают, а не осуждают.

• Обратитесь к психологу. Специалист поможет освоить страх повторения неудач и применить техники уменьшения тревожности.

• Поиск групп поддержки. Разговоры с теми, кто уже прошел ЭКО, помогают уменьшить чувство одиночества.

• Совместно с врачом составьте конкретный план на следующий этап лечения. Ясность дарит уверенность.

• Отвлечься можно, увлекшись любимым делом, занимаясь спортом или путешествуя, перенеся внимание с ожиданий на настоящую жизнь.