Методы разные — результат один: чем отличаются разные способы лазерной коррекции зрения

Чем методики отличаются друг от друга, кому нельзя делать лазерную коррекцию зрения в принципе и есть ли проблемы в условиях санкций с комплектующими и ремонтом иностранных аппаратов, рассказали офтальмохирурги на круглом столе «Доктора Питера». 

Как витязь на распутье 

Множество методик лазерной коррекции можно разделить на три типа:

• поверхностные (фоторефракционная кератэктомия ФРК (PRK);

• лоскутные (ЛАСИК (LASIK), Фемто ЛАСИК (Femto LASIK));

• лентикулярные (ReLEx SMILE, Clear, Smart Sight). 

Они отличаются глубиной проникновения лазерного излучения и тем, на какие слои производится его воздействие.

— Поверхностную методику (ФРК) часто выбирают военнослужащие, а также люди, связанные с силовыми структурами, пилоты, подводники, так как у них есть некоторые ограничения, связанные с прохождением медкомиссии. После такой операции не остается никаких следов, — рассказала Наталия Мацко, врач-офтальмолог петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». — Однако восстановительный период — более длительный, поэтому люди с офисной нагрузкой и без дополнительных показаний ее, как правило, не выбирают. 

Среди методик с более быстрым восстановлением зрительных функций сейчас наиболее востребована технология Femto LASIK, отметила Наталия Мацко: После операции Femto LASIK быстро восстанавливается острота зрения, но прочность роговицы недостаточно высокая, поэтому следует избегать механических повреждений глаз в этот период.

— Те, кто ведет активный образ жизни, выбирают лентикулярные технологии — такие как Clear, — добавила Наталия Мацко. — Во время этой операции выполняется только маленький разрез, роговица сохраняет прочность, но прибавка остроты зрения происходит чуть медленнее, чем при Femto LASIK. 

В большинстве современных офтальмологических клиник представлены все существующие методики коррекции зрения — но одни востребованы больше, а другие меньше.

— Основная часть пациентов идет на Фемто ЛАСИК и Clear. На данный момент Clear является самой технологичной и малоинвазивной процедурой, имеющей больше показаний к применению, — рассказала Алина Андреева, заместитель главного врача, рефракционный хирург Центра лазерной коррекции зрения МЕДИ. — Классический ЛАСИК мы делаем очень редко — так же, как и ФРК. 

Она отметила, что при выборе метода играет роль совокупность факторов: и цена, и медицинские показания, и желание пациента. 

— Сейчас к нам приходит следующее поколение — дети тех, кто оперировался у нас 10-15 лет назад. И, как правило, пациенты уже знают, что они хотят, — отмечает Алина Андреева. — А уже на консультации мы выясняем, подойдет ли тот или иной метод или нет, и можно ли что-то делать в принципе. 

— При среднестатистических данных по рефракции большинству в принципе подходит любой метод, поэтому выбор делаем чаще всего при беседе с пациентом, — добавил Александр Кусков, офтальмохирург Центра микрохирургии глаза «Я ВИЖУ». — Спрашиваем, чем он занимается, какое хочет зрение, объясняем, какой можно получить результат и какие виды докоррекции в дальнейшем возможны. При этом 90% пациентов нашей клиники все равно выбирают операцию методом ReLEx SMILE, считая его самым современным и наименее травматичным. Даже на Фемто ЛАСИК приходится всего 6-7% от всех коррекций.

 

По словам Александра Кускова, пациенты часто настолько уверены в том, какой способ хотят, что их нелегко переубедить даже по медицинским показаниям. «А между тем, у нас в клинике представлены все существующие сегодня технологии, от ФРК до ReLEx SMILE, и у пациента есть возможность выбора», — добавил он.

Ведущий офтальмохирург по лазерной коррекции зрения клиники «Эксимер» Георгий Парджанадзе говорит, что около половины пациентов с порога заявляют о том, какой метод выбрали. 

— Иногда приходится их разочаровывать, т.к. выбор зависит не только от их желания, но и от объективных данных, которые мы получаем в ходе обследования, — пояснил он. — Но если пациенту подходят все методы коррекции, то на выбор влияет и цена операции, т.к. она различается. 

Основная масса операций в клинике приходится на Фемто ЛАСИК и Smart Sight (вариант лентикулярной хирургии), подтвердил Георгий Парджанадзе, а вот ЛАСИК — меньше 1%. Что касается ФРК, то чаще выполняется ее вариант Транс-ФРК — одномоментная трансэпителиальная ФРК. 

— Идеальных технологий не существует и не появится, наверное, никогда — таких, чтобы подходили всем людям, — отметил Тимур Чураков, врач-офтальмолог, ведущий рефракционный хирург клиники «Счастливый взгляд». — У каждой есть свои преимущества, которые, например, дают возможность оперировать пациента с тонкой роговицей, и есть свои недостатки. Наиболее распространенной методикой является сегодня Фемто ЛАСИК, который дает возможность оперировать и при близорукости, и при дальнозоркости, и при астигматизме, а также при их сочетании. 

Он подчеркнул: каждый человек точно понимает, что он получает после операции. 

— Иногда мы отказываем в оперативном вмешательстве, если он ожидает не того, что можно получить в реальности, — добавил Тимур Чураков. 

Региональный компонент

В Петербурге представлено достаточно много клиник, где выполняют лазерную коррекцию зрения. Значительная доля операций приходится на пациентов из других городов. 

По словам Георгия Парджанадзе, региональные пациенты преобладают летом: в этот сезон их больше половины. А вот в другое время больше местных пациентов. 

— Более половины пациентов, обращающихся к нам, проживают за пределами 78-го региона, причем многие из них приезжают с целью коррекции буквально на несколько дней, — подтвердила Наталия Мацко. — Также приезжают пациенты из других стран, чаще соотечественники, которые давно уже не живут в Петербурге, но предпочитают делать коррекцию на родине. 

А вот Алина Андреева отметила, что стали приезжать меньше: в регионах рефракционная хирургия тоже развивается достаточно высокими темпами. Но иногородние пациенты все же есть — в том числе, из других стран. 

Есть и обратная тенденция: иногда люди из Петербурга едут в другие регионы делать ЛКЗ, т.к. там она дешевле. Но тут офтальмологи задаются вопросом — за счет чего. 

— Я обычно пациентам говорю: если операция стоит дорого, то это плохо, а если дешево — это еще хуже, — комментирует Тимур Чураков. — Ведь главный вопрос — за счет чего экономия? 

Тем более, как отмечают специалисты, из-за высокой конкуренции среди клиник лазерной коррекции, цены здесь завышать ни у кого не выйдет. Значит, если кто-то демпингует, то это настораживает. 

Не вариант

Как бы далеко ни продвинулись технологии, считать лазерную коррекцию панацеей от любых проблем со зрением не стоит. У нее совершенно четкие показания. 

— Нужно понимать, что рефракционная хирургия может исправить «цифры», т.е. либо «плюс», либо «минус», — объясняет Александр Кусков. — Если очками или линзами мы не можем скорректировать, улучшить остроту зрения, то и рефракционная хирургия тут не поможет. 

По его словам, существуют также противопоказания для ЛКЗ, связанные непосредственно с состоянием глаза, — например, заболевания макулярной зоны или амблиопия, т.н. «ленивый глаз».

— У пациентов завышенные ожидания: они хотят вернуть зрение на 100% и приходят с посылом «доктор, я хочу видеть», — добавил Александр Кусков. — В этом случае, если амблиопия не связана с изменениями рефракции, мы не сможем помочь.  

Татьяна Шилова, главный врач офтальмологической «Клиники доктора Шиловой», называет главным ограничением для ЛКЗ кератоконус. 

— Все признаки кератоконуса должны быть исключающими для проведения операции, — говорит она. — Больная роговица с кератэктазией не подходит для стандартных методов ЛКЗ, включая методику SMILE — в том числе в комбинации с технологией кросс-линкинга. Это чревато серьезной потерей зрения и необратимыми изменениями в роговице. 

Также эксперт отметила, что противопоказанием является также непонимание пациентом цели операции: тем, у кого чрезмерные ожидания, особенно если они не могут получить заветные 100% зрения, не стоит ее делать.  

Наталия Мацко добавила: противопоказанием также является монокулюс или амблиопия высокой степени на одном глазу.  

— Мы, в конце концов, оперируем глаза, чтобы лучше видел наш головной мозг, — считает Тимур Чураков. — И в процессе диагностики самое главное — донести до пациента, что он получит в результате, чтобы он понимал, что послеоперационный период потребует времени, нужна адаптация к «новому» зрению. Иногда человек не готов к этому. Из моей практики среди пациентов, которые приходят на консультацию по поводу лазерной коррекции, на операцию выходит половина. 

Георгий Парджанадзе обобщил, что лазерная коррекция делается в случаях аномалии рефракции, когда к этому не примешиваются другие заболевания глаз.

— Аномалии рефракции — это близорукость, астигматизм и — реже — дальнозоркость, причем истинная, а не возрастные изменения, — пояснил Георгий Парджанадзе. — Существуют глазные противопоказания — это заболевания всех отрезков глаза. А также общие: например, диабет первого типа, когда есть патологические изменения сетчатки, третья стадия гипертонии, при которой могут быть кровоизлияния. Ограничением служат и психиатрические состояния, так как пациент не сможет себя адекватно вести на операционном столе. 

Возраст не помеха

Одним из препятствий к ЛКЗ еще недавно считался возраст старше 40 лет — из-за изменений, которые происходят со зрением во второй половине жизни. 

— Уплотняется хрусталик, человек теряет возможность хорошо видеть вблизи и надевает очки, чтобы читать или смотреть в телефон, — объясняет Тимур Чураков. — Если у него есть небольшой минус, то этот срок наоборот отодвигается. И мы предупреждаем, что если он сделает операцию, то у него одни очки будут заменены на другие. С другой стороны, пациенты моложе 20 лет — у них может быть еще прогрессирование близорукости, поэтому надо дождаться, чтобы зрение стабилизировалось. Поэтому основной контингент для операции — в возрасте от 20 до 40 лет. 

В то же время многие врачи уже не считают 40 лет ограничением для ЛКЗ.

— Вообще, коррекция зрения для пациентов пресбиопического возраста сейчас приоритетна, — отмечает Татьяна Шилова, — нужно как можно дольше сохранять собственный хрусталик, если он прозрачен. Даже если он частично утратил аккомодационные возможности, то после лазерной коррекции зрение может быть лучше, чем после имплантации интраокулярной линзы. Конечно, если есть катаракта и она влияет на зрение, то мы говорим о хирургии хрусталика. Но если катаракты нет, то можно рассматривать ЛКЗ, если пациенту корректно объяснить, что он получит в итоге.

Она рассказала, что ЛКЗ — в частности, по методике SMILE — можно делать после отслоек сетчатки без повышения внутриглазного давления. Спорной категорией являются пациенты с глаукомой, потому что рефракционная хирургия влияет на послеоперационное наблюдение у этих пациентов. 

— В общем-то круг тех, кому ЛКЗ не показана, сужается до тех, у кого нет коррекции с помощью очков и контактных линз или больная роговица, — резюмировала Татьяна Шилова. — В остальном мы можем рассматривать пациента как подходящего для лазерной коррекции.

Она добавила, что есть и альтернативные методики по коррекции зрения — в том числе имплантация факичных линз для тех пациентов после 40 лет, которые стремятся полностью компенсировать проблемы со зрением и вдаль, и вблизи

— Я наблюдаю, что сейчас приходит все больше пациентов старше 35 лет, — подтвердила Алина Андреева. — Они долго к этому шли, большинство говорят, что «десять лет мечтал и думал», и вот, наконец, пришли. Они прекрасно понимают — по крайней мере, на этапе объяснения, — что им придется пользоваться очками для близи.

Она пояснила, что у людей в приоритете зрение вдаль — если это не ювелир или зубной техник, т.е. профессия, где важно хорошо видеть вблизи. 

— Пациенты с гиперметропией тоже оперируются в этом возрасте и могут ощутить больший эффект, чем после операции в 20 лет, — добавила Алина Андреева. — В молодости пациент может скомпенсировать ее, а более возрастные пациенты как раз и отмечают улучшения. Но в любом случае надо смотреть на состояние здоровья глаз: если есть больная роговица, эктазия или подозрение на эктазию, или даже сомнения какие-то, что она может развиться в дальнейшем, то мы лучше откажем пациенту, чем потом делать кросс-линкинг или отправлять на кератопластику. 

О большом количестве пациентов старше 40 лет говорит и Наталия Мацко: «В этом возрасте люди становятся очень активными, стремятся к улучшению качества жизни и у них есть для этого возможность. Нам приходится чуть более подробно объяснять, каково будет качество зрения вблизи в ближайшей перспективе, но, тем не менее, пациенты выбирают коррекцию, так как хотят отлично видеть вдаль уже сегодня».

Отголоски санкций

В целом международные санкции на лазерную коррекцию не повлияли, отмечают эксперты, — за исключением ряда моментов. 

— Оборудование, которое стоит у нас — европейское и американское, — регулярно обслуживается в плане сервисных услуг и регламентных работ, — рассказала Татьяна Шилова. — Но проблемы, конечно, есть: речь идет о тех поставщиках, у которых в санкционные списки попали отдельные комплектующие. Например, это отдельные детали для лазеров компании Carl Zeiss. Поэтому в случае какой-либо поломки мы сейчас не знаем, в какие сроки уложится ремонт. И клиники сегодня вынуждены держать по несколько приборов с дублирующими функциями.  Главное, что отношения со специалистами других стран не изменились.

Алина Андреева рассказала, что МЕДИ работает на лазере швейцарской компании Ziemer — и поскольку это Швейцария, то санкции на работе не отразились, поставки компонентов тоже идут бесперебойно. 

— Расходники везут, мы в этом плане спокойны и даже смогли купить самый новый лазер для операций по методу Clear, — добавила она. 

— У нас тоже швейцарские лазеры — Ziemer и Schwind, — и проблем с обслуживанием не возникало, — подтвердила Наталия Мацко, — регулярно приезжают инженеры и из Москвы, и из Швейцарии. 

— Мы работаем на разных аппаратах — американских и немецких, и проблем с поставками материалов для лазерной коррекции нет, — подтвердил Тимур Чураков. — Но что касается ремонта и обслуживания, то есть ряд частей так называемого «двойного назначения» — например, полупроводников, — которые поставляют с трудом. И если лазер сломается, то будет, как минимум, задержка в ремонте. Поэтому мы стараемся обслуживать по всем регламентам, чтобы не возникало такой необходимости. 

Татьяна Шилова отметила еще одну проблему — с газами для эксимерных лазеров, которые раньше закупали на Украине. Покупка же каких-то иных ведет к снятию с сервисного обслуживания. Поэтому сейчас каждая компания ищет свои пути закупки этих веществ. А в следующем году компания Ziemer обещала представить новый эксимерный лазер — твердотельный, без газов. Помимо прочего это позволит увеличить мобильность прибора за счет уменьшения в размерах, добавил Георгий Парджанадзе. 

— Бизнес есть бизнес — несмотря на санкции, все компании находят способ так или иначе привозить и комплектующие, и расходники, — резюмировал Александр Кусков. — Поэтому мы спокойно можем оперировать наших пациентов. 

Будущее в технологиях

Развитие технологий в сфере лазерной коррекции не останавливается, и у врачей есть понимание, в какую сторону следует двигаться. 

— Есть определенные состояния, которые пациентов не устраивают после ЛКЗ, — отметил Александр Кусков. — Это снижение ночного зрения, гало-эффекты. Однако лазер VisuMax, который работает у нас в клинике, уже сегодня компенсирует эти и многие другие моменты, которые позволяют избежать послеоперационных неудобств и ускорить восстановление роговицы.

— Надеемся, что этих нюансов будет становиться меньше, хотя и сейчас пациенты в большом проценте случаев довольны результатами операции, — добавил Александр Кусков. 

— Все производители лазеров работают над тем, чтобы уменьшить время формирования лентикулы или лоскута, — продолжила Наталия Мацко. — Их усилия направлены на то, чтобы операция была как можно более короткой и комфортной.

Тимур Чураков напомнил: лазерная коррекция зрения выполняется уже почти 40 лет, и все технологии обновляются благодаря каким-то прорывным идеям, которые появляются примерно раз в 3-5 лет. Так что в ближайшее время стоит ждать чего-то нового. 

— Есть важная проблема — поведение пациента во время операции, т.к. от него тоже многое зависит, — добавил он. — Кто-то даже предлагает делать операции под общим наркозом, но единого мнения по этому поводу нет. Я думаю, что появится нечто, кардинально отличающееся от тех операций, которые мы сейчас выполняем, — как это было с технологией SMILE, у которой уже сейчас появились аналоги. Сама технология лентикулярной хирургии была чем-то прорывным. 

— Существует, например, проблема потери вакуума во время операции и того, как потом доделать эту операцию, — говорит Георгий Парджанадзе. — Но сейчас создаются лазеры, которые решают эту трудность. Плюс идет совершенствование приспособлений — вакуумных присосок, колец, — чтобы они более качественно облегали глаз и исключали возможность потери вакуума даже при «плохом» поведении пациента. 

Татьяна Шилова добавила, что будет развиваться диагностика — речь идет о тех кератэктозиях, природу появления которых, особенно в послеоперационном периоде, до сих пор трудно понять. 

— Скорее всего, генетические методики помогут нам понять, где находится тот дефект, который их вызывает, и тогда технология станет более безопасной, — считает она. — И, конечно, мы ждем новые виды энергии — такие, как в твердотельном лазере, который обещают в следующем году. 

Она добавила, что еще одним новшеством, которое постепенно входит в жизнь офтальмохирургов, стал искусственный интеллект, который интегрируется и в диагностику, и в хирургическую линейку. Например, в новом лазере VisuMax уже загружаются большие базы данных, и он сам рассчитывает необходимые поправки для операции.

— Идеальная лазерная коррекция для пациента: он пришел, врач провел процедуру без физического воздействия и даже без применения вакуума, и пациент ушел — довольный, счастливый, с отличным зрением, — мечтает Алина Андреева. — Потихоньку по этому пути мы и двигаемся: коррекция становится более простой для пациента, более красивой для врача, сокращается время, уменьшается травматичность, увеличивается безопасность. 

---

Источник