Альтернативы лазерной коррекции для пациентов с определенными показаниями.

В рамках круглого стола «Доктора Питера» специалисты обсудили возможности офтальмологии в случаях, когда лазерная коррекция зрения противопоказана или пациенты от нее отказываются.

До 70% людей на Земле страдают от зрения, проблемного из-за миопии, гиперметропии или астигматизма.

В России до 40% людей сталкиваются с аномалиями рефракции. Марина МаксимоваВрач-офтальмолог и хирург офтальмологического центра «Зрение». Лазерная коррекция зрения, как и очковая коррекция или контактные линзы, долгое время являлась, и остаётся популярным методом исправления нарушений рефракции. Однако лазерную коррекцию нельзя проводить при сильных нарушениях рефракции, при тонкой роговице (например, при кератоконусе). Дети младше 18 лет также не подлежат лазерной коррекции.

Марина Максимоваофтальмология

Специалист по зрению из офтальмологического центра «Зрение».

Карточка эксперта

Чаще всего проведение лазерной коррекции зрения ограничивается риском осложнений и наличием таких заболеваний глаз, как катаракта, глаукома, дистрофия сетчатки или роговицы.

— любая процедура лазера изменяет толщину роговицы, поэтому главным показателем при исследовании является её начальная величина. Тимур Чураков, ведущий рефракционный хирург Офтальмологические клиники «Счастливый Взгляд». Если толщина недостаточна, лазерная коррекция противопоказана из-за риска потери роговицей опорных свойств, дальнейшего истончения и мутнения. Такое состояние называют кератоэктазией или вторичным кератоконусом.

Также указал, что кератоконус может быть первичным: когда роговица истончается, искривляется без каких-либо воздействий, а лазерная коррекция в таком случае также невозможна.

Тимур Чураковофтальмология

Окулист, главный хирург по коррекции зрения клиники «Счастливый взгляд».

Карточка эксперта

Это абсолютное противопоказание, а есть относительные: период беременности и кормления грудью, когда меняется гормональный фон, слишком ранний возраст, обострение хронических заболеваний. Со временем, когда пройдут эти состояния, возможно снова вернуться к обсуждению ЛКЗ.

Руководитель клиники «Эксимер» в Санкт-Петербурге – офтальмохирург. Евгений Гурмизов Основные ограничения составляют прогрессирующая близорукость, глаукома, катаракта, патологии роговицы, а также другие глазные и общие заболевания. Совершенствование технологий лазерной коррекции зрения позволяет расширить возможности врачей и устранить ряд ограничений.

Например, метод Фемто-ЛАСИК позволил оперировать пациентов с тонкой роговицей, — рассказал он. Внедрение передовых способов лазерной коррекции СмартСайт и CLEAR увеличило перспективы восстановления хорошего зрения для спортсменов и людей экстремальных профессий.

Ищем варианты

Простейший метод коррекции зрения помимо лазерной хирургии – очки и контактные линзы. Однако пациенты обращаются к специалистам с целью отказаться от этих средств.

В случае, когда лазерная коррекция не подходит из-за свойств роговицы, применяют метод имплантации внутриглазных контактных линз — факичных линз. Тимур ЧураковНазываются так от слова «факос» — «хрусталик», потому что держатся на нем. Есть также внутриглазные линзы, которые крепятся к радужке. Это основной метод, который применяем в тех случаях, когда нельзя делать лазерную коррекцию.

По его мнению, количество пациентов с тонкой роговицей увеличивается, но операции по имплантации факичных линз пока составляют лишь 2–3% от общего объема операций, остальные выполняются методом ЛКЗ.

Предположим, молодой человек имеет высокую степень близорукости — более -15,0 диоптрий, и желает заниматься вождением автомобиля. Контактные линзы причиняют ему неудобство, а очки сужают обзор. Евгений ГурмизовПри прозрачности хрусталика и способности глаза к аккомодации возможно применение имплантации факичных линз. Это «мини-очки», вживляемые в переднюю или заднюю камеру глаза. Изготовленные из биосовместимых материалов линзы не отторгаются организмом. Такой способ коррекции дает прогнозируемый оптический результат, сохраняет целостность роговицы и, что важно, является обратимым.

Евгений Гурмизовофтальмология, хирургия

Руководитель петербуржской клиники «Эксимер», офтальмохирург и кандидат медицинских наук.

Личный сайт

Выбор наиболее подходящей коррекции зрения индивидуально и основывается на комплексе факторов, определяемых специалистами на первом приёме с помощью современных диагностических аппаратов.

— Важное значение имеет состояние зрительной системы пациента, — подчеркнул доктор. — Характер нагрузок на зрение изменяется в зависимости от возраста, рода деятельности, уровня физической активности и образа жизни человека. Учитывая все эти моменты, разъясняем пациенту наиболее подходящие варианты лечения и вместе выбираем оптимальный.

Марина Максимова Она сообщила, что внутриглазные факичные линзы появились более 20 лет назад. Их имплантируют без удаления хрусталика, поэтому частично сохраняется аккомодация оперированного глаза — в отличие от имплантации хрусталика.

— При миопии факичные линзы дают лучшие результаты, чем кераторефракционная хирургия, и более безопасны, чем рефракционная замена хрусталика — добавила она. — В 85–95% случаев они увеличивают качество остроты зрения и уменьшают степень рефракционной амблиопии без дополнительной коррекции. Новое формирование оптической системы глаза: роговица — факичная линза — хрусталик, обеспечивает большие функциональные возможности зрения по сравнению с ношением обычных контактных линз.

В случае миопии выше –9,0 D (до 25,0 D), гиперметропии более +6,0 D (до 16,0 D) и астигматизме до 6,0 D применение факичных ИОЛ специалистом признаётся оправданным. Чаще всего осложнением имплантации факичных линз (примерно в 31%) становится субкапсулярная катаракта, но предсказать скорость её развития сложно — предположительно через 10-15 лет после операции. Нельзя исключить возрастные изменения, которые со временем могут возникнуть (катаракта, пресбиопия).

Хрусталик можно заменить

При потере хрусталиком естественной эластичности и прозрачности пациенту может предложить леч. замену хрусталика — линзэктомию.

В отличие от установки факичной линзы, хирургическое вмешательство включает в себя сначала удаление естественного хрусталика методом факоэмульсификации, а затем имплантацию интраокулярной линзы с нужной преломляющей способностью. Евгений ГурмизовВыбор модели искусственной линзы обусловлен нуждами пациента: монофокальная, мультифокальная, трифокальная или линза с расширенным фокусом.

Качество зрения после процедуры во многом будет зависеть от вида имплантированной интраокулярной линзы. Название типов интраокулярных линз указывает на количество фокусов, а значит и на расстояния, на которых зрение будет максимально четким без дополнительной оптической коррекции. Например, высокотехнологичные трифокальные линзы и линзы с увеличенной глубиной фокуса позволяют видеть хорошо вблизи, вдали и на среднем расстоянии, полностью избавляя от необходимости носить очки или контактные линзы.

Последние годы отмечены ростом интереса к внутриглазной хирургии для коррекции пресбиопии. Появление термина «синдром дисфункции хрусталика» связано с этим явлением и включает в себя возрастное снижение оптической прозрачности хрусталика, потерю аккомодации (способности видеть на близком расстоянии). Марина Максимова.

Причинами проведения операции при катаракте выступают также:

• Клинически заметная разница в рефракции глаза при катаракте.

• Помутнения хрусталика, мешающие постановке диагноза и лечению болезней заднего отдела глаза.

• Вторичная глаукома (факоморфическая, факолитическая, факотопическая).

• Наличие других патологий органа зрения, например, факогенного увеита (гетерохромный циклит Фукса) и т. д.

Она указывает, что уровень развития катаракты не является основным фактором в решении о её удалении, поскольку даже с хорошим зрением она может снижать работоспособность и вызывать неудобства.

Хирургия позволяет добиться значительного повышения качества зрения, утверждает. Марина МаксимоваПри исходной остроте зрения от 0,1 до 0,6 после операции в течение года зрение станет максимальным. С системными или глазными заболеваниями гарантировать высокую остроту зрения нельзя.

Тимур ЧураковЗамена хрусталика актуальна не только при катаракте, существуют технологии для замены прозрачных хрусталиков с целью улучшения зрения.

В зрелом возрасте пациенты иногда хотят избавиться от очков для дали и близи, но лазерная коррекция им противопоказана. В таком случае учитывая уплотнение хрусталиков после 40 лет его заменяют искусственным с расчетом на четкое зрение на разных расстояниях.

Технологии против близорукости

Лазерную коррекцию зрения невозможно провести из-за прогрессирующей близорукости.

Эту болезнь возможно остановить. Евгений ГурмизовВ некоторых ситуациях для предотвращения роста размеров глаза в передне-заднем направлении проводят склероукрепляющие операции, которые останавливают развитие близорукости.

Главный врач клиники «Эксимер» заявил, что ортокератология — неинвазивный способ коррекции зрения, получивший популярность в последнее время, эффективно контролирует миопию. По его словам, ее применяют для временной коррекции у детей и взрослых. Этот метод особенно эффективен для замедления прогрессирования близорукости у детей до 18 лет, пока глаз растет, поскольку лазерная коррекция зрения не применяется в этот период.

Ортокератология отличается тем, что лечение с помощью специальных линз происходит во время сна. С их помощью изменяется форма роговицы за счет перераспределения клеток эпителия.
В течение сна степень кривизны роговицы меняется. Эффект сохраняется на протяжении суток, поэтому человек весь день видит хорошо без очков и контактных линз. Однако воздействие орто-линз обратимо: при отказе от их ношения зрение восстановится до исходного состояния.

Часто ухудшение зрения происходит из-за проблем с формой и работой роговицы: это могут быть врожденные дефекты, ожоги или дистрофические изменения ее структуры, рубцы после травм и воспалений, а также кератоконус — истончение и деформация роговицы.

— Чтобы исправить подобные проблемы, делают кератопластику, — разъяснил. Евгений ГурмизовЭто операция на роговице глаза, при которой поврежденные участки заменяют здоровыми.
Эта процедура восстанавливает прозрачность, форму и структуру роговицы, частично или полностью останавливает развитие болезни, улучшает зрение.

Марина Максимова К перечисленным методам добавили оптическую когерентную томографию (ОКТ) — неинвазивный метод, дающий высококачественные срезы сетчатки глаза. Ее применяют для диагностики и наблюдения за заболеваниями, такими как макулярная дегенерация, глаукома и ретинопатия.

Лазерные технологии применяют для коррекции зрения: близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Также лазерная терапия может улучшить отток жидкости из глаза и снизить внутриглазное давление при глаукоме.

Прошедшее время

Офтальмология развивается, и новые технологии заменяют устаревшие методы, некоторые из которых оказываются неэффективными или даже опасными для здоровья.

В 1953 году японский офтальмолог Цутому Сато создал технологию нанесения на заднюю поверхность роговицы порядка 64 радиальных насечек для её уплощения. Позже известный российский офтальмохирург Святослав Фёдоров улучшил этот способ.

Благодаря работам Фёдорова и соратников стало возможным исправлять не только близорукость, но и астигматизм. Евгений ГурмизовСегодня лазерные методы почти полностью заменили предыдущий способ, внеся значительные улучшения для максимальной эффективности и минимального вторжения в организм пациента.

— На границе роговицы делали надрезы, чтобы сгладить её центр — и так человеку улучшался зрение, — говорит. Тимур ЧураковЭто не было таким предсказуемым по результатам изобретением, как лазерная коррекция сегодня, но кератомию провели несколько миллионов раз во всем мире, применяя ее с 70-х до конца 90-х годов, и в целом итог был хорошим. Но любая новая технология разрабатывается также для снижения рисков и ограничений после операции, повышения комфорта пациентов, поэтому с начала 80-х годов и по настоящее время развивается лазерная коррекция, которая постоянно совершенствуется.

В офтальмохирургии заменили метод коучинга на другие варианты. Коучинг заключался в использовании иглы для перемещения хрусталика и смещения его помутневшей части из зоны видимости.

— Это самое раннее зарегистрированное изложение метода удаления катаракты, — уточнила. Марина МаксимоваИз-за неблагоприятных итогов от практики отказались. Теперь коучинг применяют исключительно в удалённых областях государств со средним уровнем развития.

Это операции по сокращению длины глаза (фокусного расстояния): в начале XX века предпринимали попытки стянуть глаз швами.

Хирург из Лондона Самюэль Шарп в 1753 году описал метод интракапсулярной экстракции катаракты, при котором вместе с помутневшим хрусталиком удалялась и окружающая его капсула. После разреза врач большим пальцем выталкивал хрусталик из глазного яблока.

Вмешательство требует значительного разреза, кроме того существует опасность смещения стекловидного тела с последующими осложнениями, отмечает. Марина Максимова.

Неперфорирующая резекция роговицы появилась в 50-е годы. Состояла из кругового иссечения передних слоёв роговицы по краю и применялась для коррекции миопии до –6.0–9.0 D. Сейчас данная операция не выполняется.

Нет, но очень хочется

Технологии развиваются, и офтальмологи надеются на новые открытия, учитывая существующие разработки.

Марина Максимова В первую очередь выделяют ретинальные импланты. Устройство заменяет поврежденную сетчатку искусственной. Технологию дорабатывают и внедряют в практику.

Разрабатывается технология создания искусственной роговицы, которая будет аналогична натуральной ткани. В её основе лежит принцип нанесения специальных чернил на подготовленную поверхность с помощью 3D-принтера, после чего клетки размножаются и формируют имплант, идентичный роговице пациента.

Она привела следующие перспективные направления развития офтальмологии:

• Алгоритмы ИИ помогают врачам принимать клинические решения и участвуют в проведении офтальмологических исследований.

• В рамках генной терапии разрабатываются методы введения здорового гена в организм для замены поврежденного с помощью неактивированного вируса.

• Создание искусственной среды, способствующей питанию и правильной работе глаз. Такая методика частично опробуется в лечении синдрома дисперсии пигмента.

• В течение следующих десяти-двадцати лет методы лечения с помощью стволовых клеток позволят офтальмологам остановить или даже полностью устранить процесс потери зрения.

Евгений Гурмизов Будущее офтальмологии сегодня тесно переплетено с прогрессом в области искусственного интеллекта, робототехники и новых медицинских биологических открытий.

ИИ используется для анализа результатов оптической когерентной ангиотомографии, цифровых снимков сетчатки и зрительного нерва. Внедрение робототехники в микрохирургию глаза позволит проводить малоинвазивные вмешательства с большей степенью персонализации для повышения функциональных результатов лечения. Роботизированная хирургия глаза частично применяется при лечении катаракты и отслойки сетчатки, хотя офтальмохирург все равно остается незаменимым.

Главной задачей офтальмологии, считает эксперт, является разработка методов зрительного протезирования.

— Нужно придумать способ восстановить зрительный нерв, чтобы вернуть потерянные функции глаза, — сказал . Евгений Гурмизов.

Главными вызовами нашего времени являются также… Болезни сетчатки и зрительного нерва, приводящие к неизлечимой потере остроты зрения.

Все больше методов лечения, как консервативных, так и хирургических, появляются, но глаукома, возрастная макулярная дегенерация или травма все равно могут привести к потери зрения, которую нельзя восстановить. Тимур ЧураковПересадка глаза в целом или сетчатки от донора невозможна, подобно операции с роговицей или заменой хрусталика искусственным имплантатом.

По словам Тимура ЧураковаИдея вживления микрочипов, выполняющих функции сетчатки, является главной сейчас, но крайне сложной, по уровню сложности сравнимой с пересадкой головного мозга.

Необходимо активно искать новые методы лечения офтальмологических заболеваний, в том числе детской ретинобластомы и меланомы у взрослых.

— Мир офтальмологов сплочен, так что всё новое быстро распространяется по всему миру, — комментирует. Тимур ЧураковВ одних странах разрабатывают одно, в других — другое, в третьих — новый вариант этапа, и в итоге получается общепринятая технология, ставшая мировым стандартом, как это случилось с лазерной коррекцией зрения. Много технологий придумали и российские учёные.

Взглянув на мир глазами человека, можно заметить, что зрение – один из ключевых путей познания окружающего. Важно отдавать этому должное внимание.